Boala de reflux gastro-esofagian: Ce se ştie, încotro ne îndreptăm?

Ref: Ro J Med Pract. 2018;13(1) DOI: 10.37897/RJMP.2018.1.7 PRACTICA MEDICALÅ REFERATE GENERALE Boala de reflux gastro-esofagian: Ce se ştie, încotro ne îndreptăm? Gastro-oesophageal reflux disease: What is known, where do we go? Dr. Bogdan IANOŞI, Prof. Dr. Dan L. DUMITRAŞCU Clinica Medicală 2, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca REZUMAT Boala de reflux gastroesofagian este o suferinţă extrem de frecventă, pe care medicii o recunosc pe baza pirozisului, iar adesea pacienţii se pot trata singuri. Nu toate formele sunt însă la fel de tipice, iar unele forme recent conturate sunt ignorate de personalul medical. Cercetările noi în domeniul refluxului funcţional au demonstrat că nu doar expunerea la acid poate cauza simptomele, ci şi hipersensibilitatea viscerală. În acest caz, tratamentul antiacid nu este justificat. Lucrarea de faţă este un referat de actualităţi despre boala de reflux gastroesofagian. Cuvinte cheie: boală de reflux gastroesofagian, esofagită de reflux, inhibitori de pompă de protoni, ph-metrie, reflux funcţional ABSTRACT The gastroesophageal reflux disease is a common clinical condition that physicians can manage in most cases and sometimes even the patients treat themselves. But not all forms of gastroesophageal reflux are so typical, and some recently described forms are ignored by healthcare providers. New studies on functional reflux showed that not onlz acid exposure may produce symptoms, but visceral hypersensitivity as well: in this case, antacid therapy is not useful. This paper is an update on the gastroesophageal reflux disease. Keywords: functional reflux, gastroesophageal reflux disease, ph-monitoring, proton pump inhibitors, reflux esophagitis Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) s-a schimbat considerabil în ultimii 50 de ani, atât ca expresie clinică, cât și din punct de vedere epidemiologic. În ceea ce privește aceste modificări, ele au fost aduse în prim-plan odată cu introducerea endoscopiei digestive superioare în practica curentă. Astfel, esofagita erozivă a fost patologia cel mai des întâlnită și nu a fost la fel de strâns corelată, așa cum era de așteptat, de simptomatologie, având în vedere cunoștințele și imaginea/percepţia formată de-a lungul timpului. Având o prevalenţă ridicată în populaţia generală, studiile indică faptul că un procent de 20 până la 44% raportează cel puțin un simptom al bolii o dată pe lună, 20% prezentând simtome săptămânal (1). Dacă pirozisul săptămânal sau regurgitarea acidă ar fi considerate obiectivele finale, prevalenţa BRGE ar varia între 10 și 20% în ţările occidentale, cu toate că în Asia și Africa prevalenţa este încă mai mică de 5%. Boala de reflux gastroesofagian a devenit boala cel mai frecvent diagnosticată în ambulatorul de gastroenterologie, la concurenţă cu gastrita sau ulce- Adresă de corespondenţă: Prof. Dr. Dan L. Dumitraşcu, Clinica Medicală 2, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu, Str. Clinicilor 2-4, Cluj-Napoca E-mail: dan_dumitrascu@yahoo.de 41

rul (2). Este o afecțiune cu impact socio-economic și psihologic semnificativ; se consideră că alterează calitatea vieţii pacienților într-o măsură similară cu boala artrozică sau evenimentele coronariene acute. Consensul de la Montréal definește BRGE ca fiind condiţia clinică ce apare atunci când conţinutul gastric refluat produce simptome și/sau complicaţii și o clasifică în sindroame esofagiene (cu simptomatologie tipică și/sau leziuni esofagiene) și extraesofagiene (asocieri dovedite: tusea cronică, laringita cronică, astmul bronșic, eroziunile dentare și asocieri probabile: faringita, sinuzita, fibroza pulmonară idiopatică, otita medie recurentă) (3). Creșterea incidenței BRGE în ultimele decenii ar putea fi explicată în parte de creșterea interesului medical (în special al medicilor de altă specialitate: pneumologi, ORLiști, cardiologi) pentru această patologie, dar și de creșterea acurateţei și disponibilităţii metodelor de diagnostic. Importanţa celor trei consensuri în diagnosticul BRGE Genval, Montréal și Vevey De-a lungul timpului, s-a dorit definirea cât mai clară a acestei boli. Având în vedere datele disponibile până la acel moment, a fost greu de formulat o definiție care ar putea reprezenta cheia în diagnosticul și tratamentul ei. Au fost organizate mai multe workshop-uri/conferințe pe această temă, care au vizat înţelegerea cât mai bună a mecanismelor fiziopatologice și a implicaţiilor în ceea ce privește metodele de diagnostic și tratament. Primul, Genval, a fost organizat în anul 1999 (Genval Workshop) (6), și a inclus prezentări internaționale, care au scos în evidenţă importanţa definirii cât mai corecte a bolii. Consensul a identificat importanţa menționării refluxului gastro-esofagian fiziologic, care este un fenomen normal și care, prin mecanismele eficiente de evacuare esofagiană, împing cea mai mare parte a materialului refluat în stomac, iar simptomele nu apar. Cu toate acestea, când volumul refluat este în cantitate mare sau agresiv din punct de vedere chimic, acesta duce la apariţia simptomelor și/sau a complicaţiilor care, iniţial, vor duce la afectarea calităţii vieţii, pentru ca în final să ducă la apariția bolii de reflux. Un alt aspect pe care acest consens nu l-a luat în considerare a fost reprezentat de sindroamele extraesofagiene. Boala de reflux gastro-esofagian a fost definită ca prezenţa leziunilor la nivelul mucoasei esofagiene sau apariţia simptomelor induse de reflux atât de sever încât să ducă la afectarea calităţii vieţii. S-a observat și faptul că un număr mare de bolnavi nu au prezentat leziuni ale mucoase esofagiene la examinarea prin endoscopie digestivă superioară. Avându-se în vedere rezultatele obţinute, s-a pus accentul pe utilizarea cât mai eficientă în analizarea simptomelor pentru evaluarea iniţială a participanţilor, concluzionând că aceasta ar fi o abordare mai practică și mai ieftină în obținerea diagnosticului, dar și în identificarea pacienţilor cu boală cu rezultat endoscopic negativ, precum și cei cu esofagită erozivă. În plus, în funcţie de evaluarea simptomului predominant la prezentare, s-ar obţine împărţirea bolnavilor cei cu dispepsie și cei cu pirozis, conducând în final la alegerea atitudinii terapeutice. Cu toate acestea, afectarea calităţii somnului nu a fost considerată un element important. Consensul a concluzionat faptul că ierarhizarea terapiei medicamentoase a fost eficientă atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, dar nu au putut fi prezentate informaţii cu privire la terapia medicamentoasă pe termen lung a pacienţilor la care examinarea endoscopică nu a evidențiat leziuni. Dacă, în cazul pacienţilor cu esofagită erozivă, managementul terapeutic a fost eficient, în cazul pacienţilor cu rezultat endoscopic negativ, tratamentul s-a bazat mai mult pe experienţa personală și nu pe evidenţe medicale, din cauză că aceastea lipsesc. Un alt aspect important pe care grupul de lucru Genval l-a adus în discuţie a fost evidenţierea ariilor de interes, unde cercetarea ar trebui să fie mai riguroasă, acesta arătând faptul că, în funcţie de tiparul simptomelor, s-ar putea stabili o strategie care ar putea duce la minimalizarea costurilor, iar o evaluare critică ar putea stabili indicaţia de endoscopie digestivă superioară la majoritatea pacienţilor cu boală de reflux gastro-esofagian. Tot aceștia au menționat importanța dezvoltării atât a strategiilor medicale, cât și a celor chirurgicale bazate pe cost-eficienţă. În 2005, Consensul de la Montréal (7) a fost organizat pentru a da o nouă definiţie, dar și o nouă clasificare, care să ajute bolnavii, în iniţierea unei strategii terapeutice. Acest consens a definit BRGE ca fiind condiţia care se dezvoltă când refluxul continuţului din stomac duce la apariția simptomelor și/sau a complicaţiilor. Tot la această întâlnire s-a subliniat faptul că, dacă în esofagita erozivă injuria de la nivelul mucoasei esofagiene este evidentă endoscopic, s-a considerat necesară introducerea noţiunii de boală de reflux non-erozivă, care a fost defi- 42

nită ca prezenţa simptomelor asociate refluxului gastro-esofagian și absenţa leziunilor la nivelul mucoasei la endoscopie. Acest workshop a pus accentul pe simptome și a concluzionat faptul că simptomele legate de reflux care nu sunt supărătoare nu ar trebui diagnosticate ca fiind BRGE, dar, în practica clinică, pacientul ar trebui să determine dacă simptomele date de reflux sunt supărătoare. Marea majoritate știe faptul că refluxul gastro-esofagian este cauza cea mai frecventă de pirozis, dar există și o altă serie de condiţii extraesofagiene care pot duce la pirozis, mecanismele nefiind pe deplin cunoscute. Consensul a mers la departe prin delimitarea simptomelor care erau asociate refluxului, inclusiv durerea epigastrică, care a fost definită ca simptom major al BRGE. Mai mult, tulburările de somn au fost discutate intens și au fost mai des întâlnite și mai relevante decât în consensul Genval. Atât pirozisul nocturn,cât și pirozisul apărut în timpul somnului ar putea fi ameliorate sub tratament cu inhibitori de pompă de protoni. În ceea ce privește durerea toracică, care este inconfundabilă în etiologia cardiacă și care apare cu sau fără pirozis sau regurgitări acide, ea poate fi asociată cu BRGE. Tulburările motorii esofagiene pot da dureri toracice asemănătoare afecţiunilor cardiace ischemice, dar refluxul gastro-esofagian rămâne cea mai frecventă cauză de tulburări motorii esofagiene. Nu există o corelaţie care să poată prezice dacă gradul de injurie al mucoasei esofagiene sa fie dat doar de intensitatea și frecvenţa pirozisului. Totuși s-a admis faptul că, în ciuda nivelelor scăzute de dovezi, tusea, laringita cronică, astmul bronșic se pot asocia cu BRGE, iar, prin mecanismele lor complexe și multifactoriale, ar constitui factori care ar agrava refluxul. Consensul de la Montréal a delimitat mai clar problemele legate de simptome și a adus în prim-plan pentru prima dată recunoașterea sindroamelor extraesofagiene. Tot atunci, a fost menţionat și pirozisul, care nu avea drept cauză refluxul gastro-esofagian, folosindu-se pentru prima dată termenul de funcţional, atribuit dispepsiei funcţionale. Consensul internaţional Vevey (8) și-a concentrat atenţia asupra bolii de reflux non-erozive, care s-a considerat a fi forma cel mai des întâlnită la nivel mondial. Boala de reflux nonerozivă (BRGE-NE) a fost definită ca o subcategorie a bolii de reflux gastro-esofagian, caracterizată prin simptome legate de reflux, în absenţa eroziunilor/leziunilor la nivel esofagian, la examinarea prin endoscopie digestivă superioară și fără terapie antiacidă administrată recent. Această definiţie a fost calificată printr-o altă declaraţie bazată pe discuţia privind patobiologia și diagnostic, care a afirmat că dovezile în întărirea diagnosticului includ, dar nu sunt limitate, răspunsul la supresia acidă, răspunsul pozitiv la monitorizarea ph-ului pe 24 de ore sau identificarea unor noi date specifice endoscopice, morfologice sau fiziologice. O dezbatere importantă a fost axată pe capacitatea endoscopiei de a furniza obiective de evaluare a leziunilor mucoasei esofagiene. Aceasta a dus la apariţia unei declaraţii (vide supra), care s-a bazat pe observaţiile controversate ale microscopiei electronice (hiperplazia bazală, a elongărilor papilare și a dilatării spaţiilor intracelulare). Având în vedere severitatea simptomelor, Consensul nu a putut stabili diferenţierea între BRGE și BRGE NE, dar și faptul că nu există un simptom specific care să facă diferenţierea între cele două. În contradicţie cu consensul de la Genval și Montréal, pirozisul funcţional a fost considerat un simptom separat, complex, care nu este asociat refluxului gastroesofagian și, de aceea, a fost exclus din definiţia BRGE NE (8). Cu toate acestea, asocierea simptomelor cu episoade de reflux gastro-esofagian impune evaluarea prin ph-metrie și impedanţă la pacienţii cu BRGE NE, care au o reacţie slabă la supresia acidă (8,9). În cele trei consensuri, s-a pus mult accentul asupra importanţei simptomelor, care a fost preluat ca un ecou de Sharma et al. (10), care își punea întrebări cu privire la clinicienii care pierdeau din vedere simptomele, alegând ca primă treaptă de management efectuarea gastroscopiei, în loc să discute cu bolnavul. În realitate, caracterizarea pacientului, pe baza datelor obţinute de la el și nu pe rezultatul examinărilor endoscopiei digestive superioare, ar trebui să reprezinte principala soluţie în problema medicală. Aceste aspecte ne-ar putea fi de folos în identificarea pacienţilor care prezintă simptome legate de acidul produs de reflux, al celor care nu prezintă acid de reflux sau o combinaţie a celor două. Terapia în BRGE şi BRGE NE o adevărată provocare În mod tipic, simptomele BRGE includ pirozisul și regurgitările acide. Dintre manifestările extraesofagiene, amintim tusea, laringita, astmul bronșic, dar și eroziunile dentare. În ultimele 2 decenii, aceste condiţii, tot mai des menţio- 43

nate ca manifestări extradigestive, au atras atenţia tot mai mult. Acest lucru se datorează faptului că managementul pacienţilor cu suspiciune de manifestări extradigestive ale BRGE duc la costuri de până la 5 ori mai mari decât în cazul pacienţilor cu manifestări tipice ale BRGE (11). Stabilirea clară a relaţiei dintre reflux și simptomele extraesofagiene poate fi o adevărată provocare. Diagnosticul este bazat adesea pe terapie empirică cu inhibitori de pompă de protoni, care poate oferi un răspuns favorabil la 50-60% dintre cazuri, pe când la restul se impune continuarea investigaţiilor prin efectuarea gastroscopiei, a laringoscopiei sau chiar și a ph-metriei cu impedanţă/24 ore. Limitările acestor teste sunt binecunoscute și pot fi reprezentate de selecţia necorespunzătoare a pacienţilor, aici referindu-ne la cei care prezintă BRGE, iar aceasta duce la apariţia simptomele extraesofagiene (12). Mai mult, utilizarea de inhibitori de pompă de protoni, anterior efectuării gastroscopiei, poate duce la omiterea diagnosticului. Endoscopia digestivă superioară nu este recomandată, în general, tuturor pacienţilor care prezintă elemente clinice tipice de reflux și în absenţa simptomelor de alarmă. Totuși, gastroscopia ar trebui luată în considerare la toţi pacienţii care prezintă simptome de mai mult timp sau la care terapia cu inhibitori de pompă de protoni nu a fost eficientă (13,14). Gastroscopia rămâne standardul de aur în diagnosticul bolii de reflux gastro-esofagian; ea permite evidenţierea leziunilor de la nivelul mucoase esofagiene, dar și evaluarea gradului de severitate. Există și alte examinări complementare gastroscopiei, acestea fiind reprezentate de endoscopia cu magnificaţie în bandă îngustă sau de cromoendoscopie, care permit evidenţierea modificărilor structurale la nivel esofagian care nu au putut fi observate la gastroscopia simplă, în special la pacienţii cu reflux gastro-esofagian. Indicaţia de endoscopie digestivă superioară rămâne, totuși, de primă intenţie la pacienţii cu simptome tipice ale BRGE și se recomandă efectuarea lui în orice etapă, în algoritmul de diagnostic. Diagnosticul precoce sau excluderea BRGE la pacienţii cu simptome extradigestive contribuie la minimalizarea consultaţiilor către alte specialităţi, dar și a utilizării inadecvate a terapiei medicamentoase. Rezultatele laringoscopiei, precum eritem, edem, hiperplazie postcricoidiană, care au fost deseori evidenţiate de către medicul ORL-ist, au fost adesea folosite în diagnosticul refluxului laringo-faringian (15). Cu toate acestea, modificările descoperite la examinarea laringoscopică au fost des întâlnite și la voluntarii sănătoși (în cel puţin 50% dintre cazuri), ceea ce a dus la o limitare în folosirea lor în scop diagnostic. În ultimii ani, au fost concepute noi metode/ tehnici de diagnostic, care să fie aplicate pacienţilor cu manifestări atipice ale bolii de reflux gastro-esofagian, în scopul de a înţelege utilitatea lor și de a vedea potenţiala aplicare în practica clinică. În mod particular, utilitatea impedanţei intraluminale și a ph-metriei au dus la modificarea strategiei de diagnostic și în manifestările atipice ale BRGE. Deși nu a fost propus un ghid sau un algoritm de diagnostic al manifestărilor extradigestive ale BRGE, modalităţile de diagnostic la pacienţii cu laringită cronică ar trebui să includă gastroscopie, ph-metrie sau ph-metrie cu impedanţă (13,14). Odată stabilit diagnosticul (deseori prezumtiv), majoritatea pacienţilor sunt trataţi cu inhibitori de pompă de protoni. Scopul pentru care se administrează aceștia nu este doar de a suprima aciditatea, ci și de a reduce volumul gastric de secreţii, factor important în fiziopatologia bolii de reflux gastro-esofagian. Cu toate acestea, hipersecreţia acidă este rară la pacienţii cu BRGE, în timp ce afectarea sfincterului esofagian inferior și a clearance-ului esofagian a fost mai des întâlnită (16). Prin utilizarea phmetriei cu impedanţă se pot obţine informaţii cu privire la caracteristicile refluxului (aciditate, perioadele în care apare aciditate sau mediul non-acid), de natura lui (lichid sau gazos), ceea ce ar permite o terapie corespunzătoare, limitând astfel utilizarea inhibitorilor de pompă de protoni. Există și alte clase de medicamente (de ex. prokineticele sau medicamente de tip barieră ), mai potrivite, care sunt folosite mai mult pentru a viza simptomele legate de refluxul non-acid. În mod obișnuit, se recomandă o doză (în general unică) standard de inhibitori de pompă de protoni pe o durată de 4-8 săptămâni, pe când, la pacienţii cu manifestări extraesofagiene ale BRGE, se recomandă creșterea dozelor (de două sau de trei ori/zi) sau administrarea pe o durată mai lungă decât cea menţionată anterior, în vederea obţinerii remisiunii simptomelor. Cu toate că aceste medicamente sunt bine tolerate pe termen scurt, pe termen lung, supresia acidităţii are și o parte întunecată, cu potenţiale reacţii adverse care ar trebui luate în considerare, în special la vârstnici. Aceste rezultate ar trebui ur- 44

mărite la bolanvii care urmează terapie cu inhibitori de pompă de protoni, în scopul de a evalua necesitatea continuării terapiei, dar și de a pune în balanţă riscurile și beneficiile. La pacienţii cu manifestări extradigestive, care nu sunt asociate refluxului acid (lucru evidenţiat la ph-metria cu impedanţă), inhibitorii de pompă de protoni s-au dovedit ineficienţi și necorespunzători. La aceste clase de pacienţi, s-au dovedit eficiente prokineticele, dar și așanumitele supresoare ale refluxului, produse pe bază de alginat. Cisaprida, medicament eficient în tratamentul BRGE, a fost retras de pe piaţă din cauza reacţiilor adverse cardiace. Oarecum asemănător s-a întâmplat și cu metoclopramidul, care a intrat cumva în așa-zisa cutie neagră a FDA (Food and Drug Administration US) și EMA (European Medicine Agency) din cauza reacţiilor adverse neurologice. În mare parte, nu mai rămân medicamente prokinetice, cu excepţia Levosulpiridului, dar și acesta este mai eficient în dispepsia funcţională decât în BRGE (17), iar administrarea lui pe termen lung duce la apariţia hiperprolactinemiei și a consecinţelor acesteia (galactoree, amenoree etc.) (18). Așa-numitele supresoare ale refluxului reprezintă o clasă de medicamente interesantă, atât datorită absenţei sau chiar a lipsei de reacţii adverse, dar și datorită capacităţii lor de a contrabalansa refluxul oricărui conţinut gastric în esofag. Unele studii au demonstrat faptul că preparatele pe baza de alginat se pot muta, în mod preferenţial, în esofag înaintea sau după conţinutul gastric în timpul episoadelor de reflux gastro-esofagian (19). Aceste preparate ar putea reprezenta o alternativă de succes la terapia cu inhibitori de pompă de protoni, la pacienţii cu reflux supraesofagian (acid sau non-acid) documentat. El se poate administra și noaptea, pentru a contrabalansa refluxul gastro-esofagian nocturn, al cărui efect potenţial dăunător asupra ţesuturilor supraesofagiene este foarte mare (20). Desigur, mai sunt în discuţie și terapiile medicamentoase cu baclofen, grevat de numeroase reacţii adverse, dar cu rezultate bune în combaterea dispepsiei și a pirozisului în asociere cu un inhibitor de pompă de protoni. O alternativă ar fi preparatul pe bază de acid hialuronic și condroitin. Acesta s-a dovedit eficient, dar prezintă un mare dezavantaj, și anume faptul că nu este disponibil pe piaţa din ţara noastră. Medicamentele protectoare ale mucoasei gastro-esofagiene și-au demonstrat utilitatea, așa cum decurge dintr-un review sistematic (21). Dieta are, de asemenea, un rol major în prevenirea și controlarea evoluţei simptomelor (22). Cum nu există o definiţie acceptată a succesului tratamentului, provocarea devine și mai mare cand apare eșecul la terapia cu inhibitori de pompă de protoni. BIBLIOGRAFIE 1. Fass R. Erosive esophagitis and non-erosive reflux disease (NERD): Comparison of epidemiologic, physiologic and therapeutics. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 131-137. 2. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: A systematic review. Gut 2005; 54: 710-717. 3. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A populationbased study in Olmsted Country, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1448-1456. 4. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920. 5. Sloan S., Kahrilas P.J. Impairmant of esophageal emtying with hiatal hernia. Gastroenterology 1991; 100: 596-605. 6. Kahrilas P.J. GERD pathophysiology: The importance of acid control. Rev Gastroenterol Mex 2003; 68: 14-19. 7. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920. 8. Modlin I.M., Hunt R.H., Malferheiner P., Moayyedi P., Quigley E.M., Tytgat G.N., Tack J., Heading R.C., Holtman G., Moss S.F. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease The Vevey NERD Consensus Grup. Digestion 2009; 80: 74-88. 9. Scarpignato C. Poor effectiveness of proton pump inhibitors in non-erosive reflux disease: the truth in the end! Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 697-704. 10. Sharma P., Chey W., Hunt R., Laine L., Malfertheirner P., Wani S. Endoscopy of the esophagus in gastro-esophageal reflux disease: Are we losing sight of simptoms? Another perspective. Disease of the Esophagus 2009; 22: 461-466. 11. Francis D.O., Rymer JA, Slaughter JC, Choksi Y, Jiramongkolchai P, Ogbeide E, Tran C, Goutte M, Garrett CG, Hagaman D, Vaezi MF. High economic burden of caring for pacients with suspected extraesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2013; 108: 905-911. 12. Penagini R. Extra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease: Good news... in the long term! Dig Liver Dis 2006; 38: 238-239. 45

13. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastro-esophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-328. 14. Koop H., Fuchs K.H., Labenz J., Lynen J.P., Messmann H., Miehlke S., Schepp W., Wenzl T.G. S2K guideline: Gastroesophageal reflux disease guided by german society of gastroenterology. Z Gastroenterol 2014; 52: 1299 1346. 15. Vaezi M.F., Hicks D.M., Abelson T.I., Richter J.E. Laryngeal signs ond symptoms and gastroesophageal reflux disease (GERD): A critical assessment of cause and effect associations. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 333-334. 16. Naik R.D., Vaezi M.F. Extra-esophageal manifestations of GERD: who responds to GERD therapy? Curr Gastroenterol Rep 2013; 15: 318. 17. Mansi C., Borro P., Giacomini M., Biagini R., Mele M.R., Pandolfo N., Savarino V. Comparative effects of levosulpiride and cisapride on gastric emptying and symptoms in patients with functional dyspepsia and gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 561-569. 18. Mucci A., Nolfe G., Maj M. Levosulpiride: A review of its clinical use in psychiatry. Pharmacol Res 1995; 31: 95-101. 19. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Review article: Alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 669-690. 20. Nocon M., Labenz J., Jaspersen D., Leodolter A., Meyer-Sabellek W., Solte M., Vieth M., Lind T., Malfertheiner P., Willich S.N. Nighttime heartburn in patients with gastroesophageal reflux disease under routine care. Digestion 2008; 77: 69-72. 21. Surdea-Blaga T., Băncilă I., Dobru D., Drug V., Frăţilă O., Goldiș A., Grad S.M., Mureșan C., Nedelcu L., Porr P.J., Sporea I., Dumitraşcu D.L. Mucosal Protective Compounds in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. A Position Paper Based on Evidence of the Romanian Society of Neurogastroenterology. J Gastrointestin Liver Dis. 2016; 25(4):537-546. 22. Surdea-Blaga T., Negruţiu D.E., Palage M., Dumitraşcu D.L. Food and Gastroesophageal Reflux Disease. Curr Med Chem. 2017 May 15. doi: 10.2174/092 9867324666170515123807. 46