Sepsis nosocomial Victoria Bîrluţiu 1, Mirela Mitrea 2 1 Clinica Boli Infecţioase adulţi Sibiu, 2 Spitalul Clinic de Pneumologie Sibiu Cuvinte cheie sepsis nosocomial, etiologie, sensibilitate Pornind de la problematica specială pe care o ridică sepsisul nosocomial, asociat cu morbiditate şi mortalitate importantă, spitalizare prelungită şi costuri mari, ne-am propus să analizăm incidenţa acestei afecţiuni în Spitalul Clinic Judeţean Sibiu. Am luat în studiu pacienţii spitalizaţi în perioada ianuarie 200-august 200 în secţiile clinice ale spitalului nostru, cu hemoculturi pozitive, respectând criteriile de încadrare în noţiunea de nosocomial, urmărind datele generale, terenul pe care a survenit sepsisul, factorii favorizanţi, etiologia, susceptibilitatea la terapia etiologică. Rezultate: din cele 385 de infecţii nosocomiale din 200, sepsisul nosocomial s-a identificat în 24 cazuri, reprezentând,23%; în 200, din 123 de infecţii nosocomiale, au fost definite ca sepsis nosocomial reprezentând 4,88%. Majoritatea cazurilor au fost asociate sexului masculin - 24 cazuri, cu cea mai mare incidenţă la grupa de vârstă 50-0 ani, 8 cazuri, urmată de grupele 40-50 ani şi peste 0 ani, cu câte cazuri. Factorii asociaţi sepsisului au fost: politraumatisme, pacienţii comatoşi la internare (5 cazuri), intervenţiile chirurgicale abdominale (10), neoplaziile(), diabetul zaharat (5 cazuri, dintre care 3 nou depistate), insuficienţa renală cronică (1 caz). 24 cazuri au fost identificate în serviciul de terapie intensivă, la pacienţi cu cateterism venos central (10 pacienţi), cateter de hemodializă (1), ventilaţie mecanică peste 5 zile(1 cazuri), cateterism vezical (12) sau pacienţi cu perioada de internare peste 3 săptămâni (15 pacienţi). Etiologia sepsisului nosocomial a fost reprezentată de bacterii gram pozitive: stafilococ în 9 cazuri, enterococ în 5 cazuri; bacterii gram negative în 18 cazuri, identificându-se: Acinetobacter în cazuri, Klebsiella şi Enterobacter în 3 cazuri, E coli în 2 cazuri, piocianic, Chryseomonas luteola, Serratia în câte un caz; candida în cazuri. pacienţi au prezentat dublă etiologie, un caz prezentând 3 tulpini izolate. Toate tulpinile de stafilococ aureu au fost meticilinorezistente, tulpinile de enterobacter şi Klebsiella producătoare de ESBL, sensibile la carbapenemi, în timp ce tulpinile de Acinetobacter păstrează susceptibilitate de 100% doar la colistin. Nosocomial sepsis starting from the serious issue represented by nosocomial sepsis, associated with an important increase in morbidity and mortality, long-term hospitalization and high costs, the aim of the study is to analyze the frequency of this illness in County Clinical Hospital Sibiu. We selected for this study patients hospitalized in the clinical departments of our hospital, between January 200 and August 200, with positive hemocultures. For each such patient we had regard to the inclusion criteria of nosocomial sepsis, having in view the general data, previous health status, aggravating factors, the etiology, the response to etiologic therapy. Results: from all 385 nosocomial infections during 200, nosocomial sepsis was identified in 24 cases, representing,23%; in 200, from the 123 patients with nosocomial infections, cases were defined as nosocomial sepsis, meaning 4,88%. Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008 12
Keywords nosocomial sepsis, etiology, susceptibility The majority was associated with the male sepsis patients 24 cases, with main incidence at age range 50 to 0 (8 cases), followed by the age range 40 to 50 ( cases) and over 0 (also cases). The risk factors related to the development of sepsis were: multiple traumatic injuries, comatous patients (5 cases), abdominal surgical interventions (10 cases), neoplasia (), diabetes mellitus (5 cases, out of which 3 new identified ones), chronic renal failure (1 case). 24 cases were indentified in The Intensive Therapy Service, at patients with central venous catheterism (10 patients), hemodialysis catheter placement (1 case), mechanical ventilation for more than 5 days (1 cases), urinary catheterism (12) or patients who stayed in hospital for more than 3 weeks (15 patients). The etiology of nosocomial sepsis was represented by gram-positive bacteria: Staphylococcus (9 cases), Enterococcus (5 cases); 18 infected patients with gram-negative bacteria: Acinetobacter ( cases), Klebsiella and Enterobacter in 3 cases, Escherichia Coli (2 cases), Pyocianic bacillus, Chryseomonas luteola and Serratia each one case; Candida ( cases). Six patients had combined etiology, one of them presenting 3 different isolated strains. All Staphylococcus aureus strains were Methicillin-resistant. Enterobacter and Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) Producing Klebsiella strains appears to be sensible to Carbapenems, while Acinetobacter keeps 100% susceptibility only to Colistin. Introducere. Sepsisul nosocomial reprezintă o reală problemă de morbiditate şi mortalitate, asociată unei perioade prelungite de spitalizare şi costuri mari (). Incidenţa este influenţată de afecţiunile pentru care este spitalizat pacientul, terenul asociat, intervenţiile terapeutice, expunerea la dispozitive intravasculare, proceduri invazive (cateterism venos central, ventilaţie mecanică, cateterism urinar etc.). Material şi metodă: am evaluat incidenţa sesisului nosocomial printr-un studiu prospectiv efectuat în Spitalul Clinic Judeţean Sibiu în perioada ianuarie 200 - august 200. Am utilizat datele generale - vârstă, sex, diagnosticul pentru care a fost spitalizat, secţia în care a fost internat, terenul pe care au apărut infecţiile nosocomiale, factorii de risc, tipul de cateter venos utilizat, tratamentul antibiotic efectuat la momentul identificării germenilor în hemoculturi. Am raportat cazurile de sepsis nosocomial la infecţiile nosocomiale diagnosticate în această perioadă, am urmărit etiologia IN in 200 385 123 Inf ale plagilor chirurgicale 31,95% Infectii urinare 20% 2 Infectii respiratorii IOT 1,10% 44 Izolate din exudat faringian 11,43% 24 Infectii sistemice,23% Figura 1 Infecţii nosocomiale în 200 128 Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică
IN in 200 123 42 Infectii plagi 34,15% 29 Infectii urinare 23,58% 2 Infectii respiratorii 21,95% Infectii sistemice 4,88% Figura 2 Infecţii nosocomiale în 200 şi susceptibilitatea germenilor izolaţi, raportate la datele actuale din literatură [8,9,10]. Rezultate În perioada 1 ianuarie 200-31 august 200, în Spitalul Clinic Judeţean Sibiu au fost raportate 385 de infecţii nosocomiale în 200 şi respectiv 123 în 200. În 200, cel mai frecvente au fost declarate infecţiile plăgilor chirurgicale - 123 cazuri, reprezentând 31,95%, infecţii urinare - cazuri, 20%, infecţii respiratorii la pacienţii critici, intubaţi orotraheal-2 cazuri, respectiv 1,10%, infecţii sistemice în 24 cazuri, reprezentând,23% (figura 1). În 200, au fost raportate 123 de infecţii nosocomiale, păstrându-se aceeaşi distribuţie, respectiv infecţii ale plăgilor în 42 cazuri, 34,15%, infecţii urinare în 29 cazuri, 23,58% cazuri, infecţii respiratorii în 2 cazuri, 21,95%, infecţii sistemice în cazuri, respectiv 4,88% (figura 2). Am introdus în studiu 24 de pacienţi cu hemoculturi pozitive în 200 şi pacienţi în 200. Repartiţia pe sexe a evidenţiat o incidenţă mai mare la sexul masculin: în 200, 19 cazuri s-au identificat la bărbaţi, respectiv 5 cazuri la femei - sex ratio 3,8; în 200, 5 cazuri la bărbaţi şi 1 caz la sexul feminin (tabel 1). Raportaţi la grupele de vârstă, pacienţi au fost 200 200 M F M F 19 5 5 1 repartizaţi astfel: 2 cazuri la grupa de vârstă 20-30 ani, cazuri la grupa 30-40 ani, cazuri cu vârste cuprinse între 40-50 ani, 8 cazuri au aparţinut grupei 50-0 ani şi cazuri cu vârste peste 0 ani. (figura 3). Am constatat o incidenţă mai mare la grupa de vârstă 50-0 ani, 8 cazuri, la grupele de vârstă 40-50 şi peste 0 am înregistrat câte cazuri. Terenul pe care s-a asociat sepsisul nosocomial a fost unul particular: fie pacienţii prezentau o afecţiune cronică diagnosticată anterior sau cu ocazia internării actuale, erau politraumatizaţi sau au fost supuşi unei intervenţii chirurgicale, neurochirurgicale complicate cu sepsis: politraumatizaţi: 4 traumatism cranian: 1 pacienţi comatoşi la internare: 5 intervenţii chirurgicale abdominale: 10 neoplazii: diabet zaharat: 5 cazuri, dintre care 3 nou depistate 8 5 4 3 2 1 0 2 repartitia pe grupe de varsta 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani 50-0 ani > 0 8 S1 Tabel 1 Repartiţia pe ani şi sexe Figura 3 Repartiţie pe grupe de vârstă Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008 129
insuficienţă renală cronică: 1 caz Sepsisul a fost asociat cu intervenţiile chirurgicale abdominale, la pacienţii comatoşi la internare, cu patologie neoplazică şi diabet zaharat. Repartiţia cazurilor în raport cu secţiile clinice din care au fost identificate cazurile de sepsis, relevă predominanţa acestora în serviciul de terapie intensivă (tabel 3) aferent serviciilor chirurgicale cu precădere. Am constatat asocierea cu sepsisul nosocomial a: cateterismului venos central (prezent la 10 pacienţi), Secţia Număr cazuri 200 200 ATI 19 5 NCH 2 0 CHIR 1 0 DZ 1 0 URO 1 0 NEFRO 0 1 TOTAL 24 Tabel 2 Repartiţia cazurilor pe secţii ventilaţiei mecanice peste 5 zile (la 1 cazuri confirmate cu sepsis), cateterismului vezical (la 12 cazuri), prezenţei cateterului de hemodializă (într-un caz) precum şi perioadei de spitalizare, prelungită, peste 3 săptămâni, la 15 pacienţi. Etiologia sepsisului nosocomial: am identificat 38 de agenţi etiologici din hemoculturi la cei 30 de pacienţi, pacienţi cu câte 2 germeni, respectiv 1 caz cu 3 germeni. Astfel, în 3 cazuri s-au izolat asocieri de coci Gram pozitivi cu bacili Gram negativi, în 2 cazuri bacili Gram negativi, într-un caz asocierea fungi - bacil Gram negativ: enterococ + Klebsiella pneumoniae stafilococ meticilinorezistent (MRSA) + Acinetobacter stafilococ alb + Enterobacter Enterobacter + Acinetobacter Acinetobacter + piocianic Chryseomonas luteola + candida. La un pacient, au fost izolate 3 tulpini, respectiv Escherichia coli, Acinetobacter şi enterococ. În perioada luată în studiu, etiologia sepsisului nosocomial a fost dominată de bacili Gram negativi (18 cazuri), urmaţi de coci gram pozitivi în 14 cazuri, candida în cazuri. Dintre bacteriile gram pozitive, stafilococul s-a izolat în 9 cazuri, respectiv 3 tulpini de stafilococ aureu şi de stafilococ coagulazonegativ, enterococ în 5 cazuri. Dintre bacteriile gram negative au fost izolaţi Acinetobacter în cazuri, Klebsiella şi Enterobacter în 3 cazuri, E coli în 2 cazuri, piocianic, Chryseomonas luteola, Serratia în câte un caz (tabel 3). Etiologie Tabel 3 Etiologie Nr. izolate Coci gram + 14 Enterococ 5 Stafilococ aureu 3 Stafilococ cg (-) Bact gram (-) 18 Acinetobacter Klebsiella pneumoniae 3 E coli 2 Enterobacter 3 Piocianic 1 Chryseomonas luteola 1 Serratia liquefaciens 1 Candida Total 38 Cocii gram pozitivi au reprezentat 3,84% din totalul izolatelor, bacteriile gram negative reprezentând 4,3% în timp ce candida ocupă locul al treilea cu un îngrijorător procent de 15,9%. 4 pacienţii cu candida erau cateterizaţi central şi cu nutriţie parenterală; alţi 2 pacienţi erau operaţi pentru patologie gastrointestinală; toţi aceşti pacienţi primeau antibioterapie cu spectru larg. Cateterismul central s-a asociat mai frecvent cu bacterii gram negative, cel mai frecvent fiind izolat enterobacter în 3 cazuri, acinetobacter în 2 cazuri şi piocianic într-un caz; dintre bacteriile gram pozitive asociate cateterismului central, stafilococul s-a izolat în 2 cazuri, respectiv enterococ într-un caz. Identificarea de Acinetobacter s-a asociat intubaţiei orotraheale, cazuri ca şi în cazul stafilococului aureu, 3 cazuri. Pacientul la care s-a izolat asocierea candida - Chryseomonas luteola, prezenta imunodepresie prin patologie tumorală şi proteză articulară. Susceptibilitatea la antibiotice. Chiar dacă numărul de tulpini izolate nu sunt semnificative statistic, pentru stafilococul aureu izolat s-a constatat 130 Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică
Sensibilitatea Acinetobacter S R 0 50 40 30 20 10 0 IMP COL AK CIPRO CFTX Figura 4 Susceptibilitatea Acinetobacter la antibiotice meticilinorezistenţa în toate cazurile, precum şi la 4 tulpini coagulazonegative.toate tulpinile şi-au conservat sensibilitatea la glicopeptide şi linezolid. Toate tulpinile izolate de enterobacter şi Klebsiella erau producătoare de ESBL, situaţie explicabilă prin creşterea consumului de cefalosporine de generaţia a treia şi a patra în serviciile de terapie intensivă. Tulpinile şi-au conservat susceptibilitatea la carbapenemi. Acinetobacter reprezintă agentul etiologic cu cea mai mare rezistenţă pe care am remarcat-o în sepsisul nosocomial; 5 tulpini rezistente la imipenem-cilastatin, 2 la meropenem, toate tulpinile rezistente la ciprofloxacin, ceftazidim, ceftriaxon, piperacilină-tazobactam, gentamicină, amikacină; 3 tulpini sensibile la ampicilină-sulbactam, toate cele tulpini fiind sensibile la colistin. Pentru ca rezultatele obţinute să fie reprezentative statistic, am evaluat susceptibilitatea la antibiotice pentru toate tulpinile de Acinetobacter izolate în această perioadă din infecţiile nosocomiale, respectiv 54 de izolate, din care erau sensibile: 54 la colistin, 40 la meropenem, 3 la ampicilinăsulbactam, 30 la imipenem-cilastatin. Toate tulpinile erau rezistente la gentamicină, amikacin, ciprofloxacină, piperacilină-tazobactam, ceftriaxon, ceftazidim (figura 4). Pentru cele 30 tulpini Enterobacter izolate în infecţiile nosocomiale în ansamblu am obţinut următoarele rezultate: 29 tulpini sensibile la meropenem,23 tulpini sensibile la imipenem-cilastatin, 1 la amikacină, 15 la piperacilină-tazobactam, cefepim, levofloxacină, 14 la ampicilină-sulbactam, 11 la gentamicină, toate tulpinile fiind sensibile la colistin (figura 5). Discuţii. Studiul nostru confirmă creşterea îngrijorătoare a rezistenţei germenilor izolaţi în infecţiile nosocomiale în general, prin presiunea de selecţie asociată administrării intempestive a cefalosporinelor de generaţia a treia +/- inhibitor de betalactamază, consumului de cefalosporine de generaţia a patra, a imipenem-cilastatin în serviciile Sensibilitatea Enterobacter 35 30 25 20 15 10 5 0 29 30 23 1 14 11 S 24 22 19 15 15 15 15 1 15 15 15 15 13 8 1 0 R IMP MER COL AMSLB AK G CIPRO PIPTZ CFTX CFTA CFP LEVO Figura 5 Sensibilitatea Enterobacter la antibiotice Anul XII, Vol.12, Nr. 1/2008 131
de terapie intensivă, fapt care a favorizat apariţia tulpinilor multirezistente (MDGR). Numărul real al infecţiilor nosocomiale este foarte probabil mult mai mare (4), recoltarea examinărilor bacteriologice la toţi pacienţii spitalizaţi care prezintă SIRS, sau clinic febră, hipotensiune, oligurie inexplicabile prin afecţiunea de fond, fiind o modalitate de creştere a ratei de identificare bacteriologică. Expunerea pacientului la cateterism central, arterial, peste 5 zile (1,2), reprezintă cel mai important factor de risc pentru sepsis nosocomial, alături de ventilaţia mecanică prelungită (3), cateterismul urinar, similar datelor din literatură. Din acest motiv, s-a impus raţionalizarea administrării antibioterapiei, recurgerea la escaladarea dar şi la dezescaladarea antibioterapiei, pledoaria pentru utilizarea ciclică a antibioticelor, cu punerea în rezervă în acest moment a cefalosporinelor de generaţia 3,4, utilizarea lor doar acolo unde susceptibilitatea germenilor izolaţi le recomandă, implementarea ghidurilor terapeutice adecvate realităţii la nivelul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu. Bibliografie 1. Coopersmith CM, Rebmann TL, Zack JE, Ward MR, Corcoran RM, Schallom ME, et al. Effect of an education program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Crit Care Med 2002;30:59-4. 2. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355:184-8 3. Fagon JY, Chastre J, Wolff M, Gervais C. Parer-Aubas S, Stephan F, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;132:21-30 4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;1:128-40. 5. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 199 through 2000. N Engl J Med 2003;348:154-54. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.. Pittet D, Tarara D, Wenzel RE Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994;21:1598-01 8. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-5. 9. Sax H, Pittet D, and the Swiss-NOSO network. Interhospital differences in nosocomial infection rates: importance of case-mix adjustment. Arch Intern Med 2002;12:243-42. 10. Stephane Hugonnet et al- Nosocomial Bloodstream Infection and Clinical Sepsis, Emerg Infect Dis. 10(1) 2004-CDC. 132 Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică