Cancerul mamar I. Indicatie terapeutica 1. Carcerul mamar ductal in situ 1.1. Indicatie de RT a. -excizie larga (margini peste 2 mm) fara evidare axilara+rt b. in caz de leziuni multicentrice; leziuni multifocale sau R1 dupa recupa ;T.3-5cm+G3 + comedo+ vartsa tanara =mastectomie +/-SNB+/-reconstructie imediata Indicatie de boost= tu mare palpabila, vrsta tanara, G3, R<2mm, factori nefavorabili 1.2 exceptie de la RT T<1cm +G1+subtip clinging+micropapilar+ margini peste 1cm+RH+ 2. Cancerul mamar operabil 2. 1 -sectorectomie+snb/limfadenectomie axilara ( nivel I+II 8-10 ggl)+rt -in caz de margini + recupa -excizie CLIS sau M focal + pn0= se iradiera san restant +patul tumoral pn+= se iradiera san restant +patul tumoral+gsc 2.2 -MRM+/-RT pn0= +T3 se iradieaza PT 1
+R1 se iradieaza PT+boost +R1 <1mm se iradieaza PT pn+=peretele thoracic+gsc/ivc RT dupa mastectomie pn+ 1-3 ggl pn+ 4ggl pn0 T3 pn0 R1 pn0 R<1mm PT+GSC/IVC PT+GSC?IVC PT PT+boost PT G3, pt2 pn0 in caz de 2 factori dintre urmatorii (<50ani, R<1mm, RH neg, CLI) No RT dupa MRM pt1sau pt2 >50ani pn+ 1 ggl la baza axilei, R0, L0V0, G1, RE+RP+, CDI Indicatie de iradiere al axilei: a. Indicatie de iradiere al axilei disectie axilara incomplete N+ sau disectie axilara incomplete N0 G2-G3 b. Non indicatie de iradiere axilara- disectie standard nivel I+II Indicatie de iradiere GSC Indicatie de iradiere GSC pn2a-pn2b >4ggl/nivel IIIN+/GMI+si 1N+ 2
pn+ + EEC>2 disectie axilara incomplete N+ N3 Interval optim 6-8saptamini Doza: Fractionare std 50Gy/3Gy per zi 25 fractii+ boost 10-16Gy 5-8fractii boost < 50 ani sau >50ani+ G3 sau LV1sau R<1mm Hipofractionare DT=42.5Dy/2,66Gy/ 16fractii/3,2 sapt (Wheelan) DT=40Gy/2,67Gy/15 fractii/4sapt (Yarnold, Start B) conservativa Indicatie:>50ani, pt1n0saupt2n0, G1-2,R0,chirurgie 3. Cancerul mamar avansat locoregional T3 T4b N2N3 chimioterapie neoadjuvanta 8 cicluri. Daca T3 nu este reconvertit spre interventie chirurdicala (mastectomie sau chirurgie conservativa )-RT pe sanul intact. Daca devine operabil RT este indicata Dupa sector se iradieza sanul restant + patul tumoral+ N+ axila +GSC Dupa MRM pn+ 1-3 ggl pn+ 4ggl PT+GSC/IVC PT+GSC?IVC In cazul in care nu este reconvertit pentru operatie dupa chmiogterapie RT se administreaza 50Gy /2Gy pe zi/25 fractii Include sanul + axila +GSC. 3
Fie ca devine oparabil fie se administreaza boost pe patul tumoral initial. ( doza pt boost este 16-20Gg/2Gy) Cancerul mamar inflamator T4d Chimioterapie 8 cicluri+rt 51Gy/2x1,5Gg/17 fractii+ boost 15gy/2x1.5Gy /5zile II. Protocol technic A. Iradierea sânului restant -whole breast pentru cancerul mamar operabil Poziţionare Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului cea mai fecventa folosita pozitie fixarea mainii In caz de decubit dorsal -Breast board sau fără in funcţie de conformaţia toracelui + peretele anterior să fie paralele cu planul mesei. Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea peretelui toracic Se va plasa marker radioopac în jurul glandei mamare Simulare CT 3 mm în pozitia de iradiere care este cel mai frecvent în decubit dorsal. Scanare de la cricoid la 4+5 cm sub şanţul mamar Se vor plasa markerii de referinţă 3D conformal 3D Corformal -Conturare 4
Vol ţintă sân- include tesutul mamar (definirea ţesutului mamar sârmă plasată în jurul glandei mamare) Conturarea trebuie să includă tot ţesutul mamar/ţesutul mamar restant Se pot folosi marcajul cu sărmă plasat la simulare în jurul glandei mamare Include marginea superioară să fie sub capul claviculei si la inserţiei coastei 2 mamar -marginea inferioară la marginea distala unde nu se mai vede ţesut -marginea medială + la marginea sternului să nu treacă de linia mediană pentu cancerul mamar incipient - marginea laterală la linia axilară medie sau posterioară - marginea anterioară la tegument+ la căţica mm în interior pentru dose reporting - marginea posterioară la muşchiul pectoral şi musculatura peretelui toracic şi nu include aceşi muschi sau coastele Cavitatea de lumpectomie pentru boost Se include seromul, clipurile chirurgicale şi diferenţele în ţesutul glandular + se va face comparaţie cu structura sânului contralateral CTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie + 1-1.5 cm NB- nu se extinde în afara conturului ext sau în m. pectoral PTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie CTV+0.5-1cm + NB se poate extinde în afara conturului extern pecxtoral alti m ale peretelui toracic Doze Poziţionare 2b Cancerul mamar avansat locoregional 5
Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului cea mai fecventa folosita pozitie fixarea mainii In caz de decubit dorsal cu sau fără plan incliniat in funcţie de conformaţia toracelui - peretele anterior să fie paralele cu planul mesei. Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea peretelui toracic Imobilizarea la nevoie se poate face si in Alpha Cradle Marcare sanului intact inainter simulare cu sarma pentru a detemina marginile tesutului mamar Simulare CT. Simulare in pozitia de tratament Nu este nevoie de contrast IV Scanare de la cricoid pana la 5 cm sub santul mamar Volumele tinta: CTV - tesutul mamar sau peretele toracic cum este definit RTOG Breast Cancer atlas, ggl limfatici homolaterali, in caz de risc pt boala microscopica reteaua de drenaj limfatic, musculatura peretellui toracic/pielea In caz de mastectomie se include cicatricea PTV- medial 3-5 mm, lateral 5-10mm, posaterior 3-5 mm, superior si inferior5-10mm, anterior se include suprafata pielii. Volumul plaminului depinde de medic. Limitele regiunilor anaomice ale volumului tinta San Cranian clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula Caudal clinic unde nu mai exista tesut mamar CT Anterior pielea 6
Posterior exclude pectoralii, mm intercostali, coasteele Lateral-linia axilara mijlocie Medial jonctiunea sten-coaste San+ peretele toracic Cranian clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula Caudal clinic unde nu mai exista tesut mamar CT Anterior pielea Posterior include pectoralii, mm intercostali, coasteele Lateral-linia axilara mijlocie Medial jonctiunea sten-coaste Peretele toracic Cranian msrginea inf al calviculei Caudal se compara cu sanul contralateral unde este marginea inf a sanului Anterior -pielea Posterior interfata caste pleura se include pectoralii Lateral-linia axil mijlocirvseexclude latissimus dorsi Medial-interfata stern coaste Limitele anatomice ale volumelor ggl Supraclavicular Cranian inf de cartilajul cricoid Caudal confluentul venei brahiocefalice cu vena axilaravs marg inf al capului clavculei Anterior-m st cleido mast 7
Posterior-marg ant al m scalen Lateral-cranian margiea laterala a musch sternocleidomastoidian,caudaljonct coasta 1 cu clavicula Medial exclude tiroida si traheea Axila nivel I Cranian - venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului pect minor Caudal insertia pectoralului mare cu coaste Anterior marg ant al pectoralului mare si m lat dorsi Posterior marg ant al m subscapular Lateral-medial border of latissimus dorsi Medial lateral border of pectoralis minor Axila nivel II Cranian - venele axilare traverseaza marginea mediala a muschiului pect minor Caudal venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului pect minor Anterior marg ant al pectoralului minos Posterior coastele si muschii intercostali Lateral-marrinea laterala a m pectoralis minor Medial marginea medialaa a mpectoralis minor Axilla nivel III Cranial insertiapectoralului mic pe cricoid Caudal-venele axilare traverseaza marginea mediala a micului pectoral 8
Anterior marginea posterioara a muschiului micul pectoral Posterior-coastele si muschii intercostali Lateral-marginea mediala a micului pectoral Medial-apertura toracica Ganglioni mamari interni Cranial-limita superioara a margini mediale coasta1 Caudal-marg mediala coast 4i 9