CANCERUL BRONHOPULMONAR Morvay Szabo Edina 1. Indicație terapeutică Stadiul I-II operabil lobectomie preferabil versus pneumectomie Pentru pt1-2pn1 chimioterapie adjuvantă pt2pn0 chimioterapie adjuvantă inspecial dacă tumora primitivă este peste 4 cm pt3pn0 chimioterapie adjuvată Pentru margine pozitivă sau closed /îngustă se va considera rerezecție sau radioterapie postoperatorie Stadiul I-II marginal operabil chimioterapie urmat de chirurgie apoi chemoterapie chmioterapia să fie un dublet cu platina sau carboplatin + taxol Pentru margine pozitivă sau closed /îngustă se va considera rerezecție sau radioterapie postoperatorie Stadiul I-II inoperabil Radioterapie definitivă pe tumora primară și ggl invadați ăn doza de 2 Gy per zi fracționare convențională sau ad doza totală de 66 Gy În statusului de performanță slabă hipofracționare cu doza de 4Gy/fracție ad doza de 48 Gy numai pe tumora primară Sau chmioterapie de inducție comcomitentă sau secvențială
Stadiul IIIA operabil sau marginal operabil concomitent radiochimioteapie ad doza de 45 Gy restadializare dacă nu este progresie intervenție chirurgicală urmată de chimioterapie sau numai chimioterapie restadializare, intervenție chirugicală urmatp de chimioterapie Portoperator radioterapia este indicată pentru margine pozitivă sau sub5 mm sau pentru N2 Dacă după restaging se găsește nerezecabil se completează doza de iradiere până la doza de 63 Gy cu chimioterapie concomitentă sau se face RT în cazul in care nu a efectuat înainte de operație IIIA inoperabil-cimio-radioterapie concomitentă ad doza de 63 Gy apoi chimioterapie -chimioterapie de inducție pentru micșorarea tumorii apoi radiochimioterapie concomitentă IIIB fără pleurezie radiochimioterapie concomitentă cu doza de 61-63 Gy - caz de risc de radiopnumonită chimioterapie de inducție urmat de radiochimioterapie concomitentă ( pe volumul postchimioterapie) dacă nu este progresie pot chimioterapie - pentru T4N0-1 chirurgie urmat de chimioterapie sau chimioradioterapie pentru margine reziduală sau chimioterapie + radioterapie urmat de chirurgie + radioterapie
IIIB cu pleurezie : dacă este necesar se va trata cu tratament local ca pleurodezie sause va trata ca și tumorile de stadiul IV Stadiul IV chimioterapie cu dublet de platină +/- radioterapie paliativă Tumorile de șant superior În cazurile în care sunt operabile- chimioterapie + RT cu doza de 45 Gy urmat de chirurgie și urmat de chimioterapie -chimioterapie urmat de intervenșie chirurgicală + RT 60-66 Gy dacă marginea este pozitivă sau closed sau este invazie în ggl În cazurile în care sunt marginal operabile- chimioterapie + RT cu doza de 45 Gy urmat de chirurgie și urmat de chimioterapie În cazurile în care nerezecabile inițial sau după restaging se va completa radiotwerapia ad doza de63-66 Gy cu chimioterapie 2. Pregătirea pacientului pentru radioterapie Pacientul va în cepe tratamentul după un bilanț prealabil în care obligatoriu va fi inclus tomografia computerizată și se va lua în considerație inclusiv și tomografie preterapeutică H-L, biochimie ECG- consult cardiologic 3. Simularea -alfa cradle sau pernă cu vacum sau supor de genonchi -măinile se vor pune deasupra capului
-GTV tumora primară macroscopică + ggl invadați sau volumele captante pe PET CT sau descrierea mediastinoscopică - CTV =GTV+ 1-1,5cm -PTV + CTV + 0,5-1,5 cm -radioterapia nodală electivă regiune supraclaviculară se va trata dacă tumora este situată în lobul superiorsau tumoră mediastinală voluminoasă 4. Verificarea poziționării Se va face la prima iradiere și apoi la modificarea planului de tratament 5. Urmărirea pacientului în cursul tratamentului este efectuat sătămânal prin examen clinic și apoi prin H-L Modificările H-L implică tratament cu preparate de Fier, factori de stimulare leucocitară, tarnsfuzie de sânge, masă eritrocitară, trombocitară, Se administreză antibiotice, antispastice, antialgice în caz de efecte secundare 6. Urmărirea post terapeutică clinic și laborator fiecare 3-4 luni pentru 2 ani și apoi la 6 luni pentru următorii 3 ani; CT anual, PET CT opțional CANCERUL MAMAR Dr. Morvay Szabo Edina I. Indicatie terapeutică 1. Carcerul mamar ductal in situ
1.1. Indicatie de RT a. -excizie larga (margini peste 2 mm) fara evidare axilara+rt b. in caz de leziuni multicentrice; leziuni multifocale sau R1 dupa recupa ;T.3-5cm+G3 + comedo+ vartsa tanara =mastectomie +/-SNB+/- reconstructie imediata Indicatie de boost= tu mare palpabila, vrsta tanara, G3, R<2mm, factori nefavorabili 1.2 exceptie de la RT T<1cm +G1+subtip clinging+micropapilar+ margini peste 1cm+RH+ 2. Cancerul mamar operabil 2. 1 -sectorectomie+snb/limfadenectomie axilara ( nivel I+II 8-10 ggl)+rt -in caz de margini + recupa -excizie CLIS sau M focal + pn0= se iradiera san restant +patul tumoral pn+= se iradiera san restant +patul tumoral+gsc 2.2 -MRM+/-RT pn0= +T3 se iradieaza PT +R1 se iradieaza PT+boost +R1 <1mm se iradieaza PT pn+=peretele thoracic+gsc/ivc
RT dupa mastectomie pn+ 1-3 ggl PT+GSC/IVC pn+ 4ggl PT+GSC?IVC pn0 T3 PT pn0 R1 PT+boost pn0 R<1mm PT pt2 pn0 in caz de 2 factori dintre urmatorii (<50ani, R<1mm, G3, RH neg, CLI) No RT dupa MRM pt1sau pt2 >50ani pn+ 1 ggl la baza axilei, R0, L0V0, G1, RE+RP+, CDI Indicatie de iradiere al axilei: a. Indicatie de iradiere al axilei disectie axilara incomplete N+ sau disectie axilara incomplete N0 G2-G3 b. Non indicatie de iradiere axilara- disectie standard nivel I+II Indicatie de iradiere GSC Indicatie de iradiere GSC pn2a-pn2b >4ggl/nivel IIIN+/GMI+si 1N+ pn+ + EEC>2 disectie axilara incomplete N+ N3 Interval optim 6-8saptamini Doza: Fractionare std 50Gy/3Gy per zi 25 fractii+ boost 10-16Gy 5-8fractii boost < 50 ani sau >50ani+ G3 sau LV1sau R<1mm Hipofractionare DT=42.5Dy/2,66Gy/ 16fractii/3,2 sapt (Wheelan)
2,R0,chirurgie conservativa DT=40Gy/2,67Gy/15 fractii/4sapt (Yarnold, Start B) Indicatie:>50ani, pt1n0saupt2n0, G1-3. Cancerul mamar avansat locoregional T3 T4b N2N3 chimioterapie neoadjuvanta 8 cicluri. Daca T3 nu este reconvertit spre interventie chirurdicala (mastectomie sau chirurgie conservativa )-RT pe sanul intact. Daca devine operabil RT este indicata Dupa sector se iradieza sanul restant + patul tumoral+ N+ axila +GSC Dupa MRM pn+ 1-3 ggl PT+GSC/IVC pn+ 4ggl PT+GSC?IVC In cazul in care nu este reconvertit pentru operatie dupa chmiogterapie RT se administreaza 50Gy /2Gy pe zi/25 fractii Include sanul + axila +GSC. Fie ca devine oparabil fie se administreaza boost pe patul tumoral initial. ( doza pt boost este 16-20Gg/2Gy) Cancerul mamar inflamator T4d Chimioterapie 8 cicluri+rt 51Gy/2x1,5Gg/17 fractii+ boost 15gy/2x1.5Gy /5zile II. Protocol technic A. Iradierea sânului restant -whole breast pentru cancerul mamar operabil Poziţionare
Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului cea mai fecventa folosita pozitie fixarea mainii In caz de decubit dorsal -Breast board sau fără in funcţie de conformaţia toracelui + peretele anterior să fie paralele cu planul mesei. Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea peretelui toracic Se va plasa marker radioopac în jurul glandei mamare Simulare CT 3 mm în pozitia de iradiere care este cel mai frecvent în decubit dorsal. Scanare de la cricoid la 4+5 cm sub şanţul mamar Se vor plasa markerii de referinţă 3D conformal 3D Corformal -Conturare Vol ţintă sân- include tesutul mamar (definirea ţesutului mamar sârmă plasată în jurul glandei mamare) Conturarea trebuie să includă tot ţesutul mamar/ţesutul mamar restant Se pot folosi marcajul cu sărmă plasat la simulare în jurul glandei mamare Include marginea superioară să fie sub capul claviculei si la inserţiei coastei 2 -marginea inferioară la marginea distala unde nu se mai vede ţesut mamar
-marginea medială + la marginea sternului să nu treacă de linia mediană pentu cancerul mamar incipient - marginea laterală la linia axilară medie sau posterioară - marginea anterioară la tegument+ la căţica mm în interior pentru dose reporting - marginea posterioară la muşchiul pectoral şi musculatura peretelui toracic şi nu include aceşi muschi sau coastele Cavitatea de lumpectomie pentru boost Se include seromul, clipurile chirurgicale şi diferenţele în ţesutul glandular + se va face comparaţie cu structura sânului contralateral CTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie + 1-1.5 cm NB- nu se extinde în afara conturului ext sau în m. pectoral PTV lumpectomie cavitatea de lumpectomie CTV+0.5-1cm + NB se poate extinde în afara conturului extern pecxtoral alti m ale peretelui toracic Doze 2b Cancerul mamar avansat locoregional Poziţionare Decubit dorsal cu ambele maini desupra capului cea mai fecventa folosita pozitie fixarea mainii In caz de decubit dorsal cu sau fără plan incliniat in funcţie de conformaţia toracelui - peretele anterior să fie paralele cu planul mesei. Decubitul ventral se poate indica pt sâni penduli sau situaţi in apropierea peretelui toracic Imobilizarea la nevoie se poate face si in Alpha Cradle Marcare sanului intact inainter simulare cu sarma pentru a detemina marginile tesutului mamar
Simulare CT. Simulare in pozitia de tratament Nu este nevoie de contrast IV Scanare de la cricoid pana la 5 cm sub santul mamar Volumele tinta: CTV - tesutul mamar sau peretele toracic cum este definit RTOG Breast Cancer atlas, ggl limfatici homolaterali, in caz de risc pt boala microscopica reteaua de drenaj limfatic, musculatura peretellui toracic/pielea In caz de mastectomie se include cicatricea PTV- medial 3-5 mm, lateral 5-10mm, posaterior 3-5 mm, superior si inferior5-10mm, anterior se include suprafata pielii. Volumul plaminului depinde de medic. Limitele regiunilor anaomice ale volumului tinta San Cranian clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula Caudal clinic unde nu mai exista tesut mamar CT Anterior pielea Posterior exclude pectoralii, mm intercostali, coasteele Lateral-linia axilara mijlocie Medial jonctiunea sten-coaste San+ peretele toracic Cranian clinic si jonnctiunea coasta cu cavicula Caudal clinic unde nu mai exista tesut mamar CT Anterior pielea Posterior include pectoralii, mm intercostali, coasteele Lateral-linia axilara mijlocie Medial jonctiunea sten-coaste
Peretele toracic Cranian msrginea inf al calviculei Caudal se compara cu sanul contralateral unde este marginea inf a sanului Anterior -pielea Posterior interfata caste pleura se include pectoralii Lateral-linia axil mijlocirvseexclude latissimus dorsi Medial-interfata stern coaste Limitele anatomice ale volumelor ggl Supraclavicular Cranian inf de cartilajul cricoid Caudal confluentul venei brahiocefalice cu vena axilaravs marg inf al capului clavculei Anterior-m st cleido mast Posterior-marg ant al m scalen Lateral-cranian margiea laterala a musch sternocleidomastoidian,caudal-jonct coasta 1 cu clavicula Medial exclude tiroida si traheea Axila nivel I Cranian - venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului pect minor Caudal insertia pectoralului mare cu coaste Anterior marg ant al pectoralului mare si m lat dorsi Posterior marg ant al m subscapular Lateral-medial border of latissimus dorsi Medial lateral border of pectoralis minor
Axila nivel II Cranian - venele axilare traverseaza marginea mediala a muschiului pect minor Caudal venele axilare traverseaza marginea laterala a muschiului pect minor Anterior marg ant al pectoralului minos Posterior coastele si muschii intercostali Lateral-marrinea laterala a m pectoralis minor Medial marginea medialaa a mpectoralis minor Axilla nivel III Cranial insertiapectoralului mic pe cricoid Caudal-venele axilare traverseaza marginea mediala a micului pectoral Anterior marginea posterioara a muschiului micul pectoral Posterior-coastele si muschii intercostali Lateral-marginea mediala a micului pectoral Medial-apertura toracica Ganglioni mamari interni Cranial-limita superioara a margini mediale coasta1 Caudal-marg mediala coast 4i Cancerul tiroidian Morvay szabo edina, Flonta teodora. 1. Bilant preterapeutic - Clinic : majoritatea pacientilor prezinta nodul tiroidian palpabil asimptomatic ; uneori prezinta disfonie prin paralizie de nerv laringian recurent sau invazie in
laringe, faringe sau esofag ; adenopatii latero-cervicale ; ocazional, determinari secundare pulmonare sau osoase. - Biopsia tiroidiana (FNA fine niddle aspiration) reprezinta cea mai importanta modalitate de diagnostic cu senzitivitate 98% si specificitate 99%. Biopsia tiroidiana negativa necesita considerarea tuturor factorilor clinici inaintea deciziei de repetare a biopsiei sau de interventie chirurgicala (excizie/lobectomie) - Scintigrafia sau ecografia tiroidiana sunt investigatii complementare - Ecografia latero-cervicala sau RMN cervicala sunt utile pentru evidentierea adenopatiilor ; NU se efectueaza CT cervical deoarece interfera cu tratamentul cu I 131, timp de 6 luni - Evaluare hematologica : T3, T4, TSH, tiroglobulina - Daca biopsia arata carcinom medular : determinare calcitonina, CEA, Ca seric, nivelul catecolaminelor serice si urinare (pentru un eventual feocromocitom). - Daca este prezent feocromocitomul acesta trebuie tratat primul! 2. Indicatii terapeutice - Low risk disease: ( bine differentiate, 15-45 ani, fara RT anterioara, fara adenopatii sau deternimari secundare, fara extensie extratiroidiana, tumori < 4 cm): tiroidectomie totala; la 4-6 saptamani postoperator determiner tiroglobulina si Ac antitiroglobulina; iradiere cu I 131 daca tiroglobulina > 1ng/ml - High risk disease ( <15 ani sau > 45 ani, istoric de iradiere, adenopatii regionale sau determinari secundare, tumori multifocale, efractie extracapsulara,tumori > 4 cm, istoric familial de cancer tiroidian) :
tiroidectomie cu evidare ganglionara urmata de scintigrafie cu I 131 radioactiv ; daca ganglioni evidati +, I 131 postoperator +/- RT externa 3. Tehnica iradierii - pacient in decubit dorsal, gatul in hiperextensie; masca personalizata pentru imobilizarea capului si umerilor - tiroida singura vs tiroida + ganglioni + mediastin superior Tiroida singura:- limite: superior hioidul, inferior furculita sternala; - camp direct cu electroni vs 2 campuri oblice antero-laterale cu filtre pana Volum extins (tiroida, ganglioni si mediastin superior): 3D-RT sau IMRT in functie de dimensiunea tumorii, forma si proximitatea cu organe la risc (maduva spinarii, laringe si plaman) - volum tinta : patul tumoral + nivel B ganglionar + gl mediastinali superiori de la mastoida pana la carina RT : carcinom papilar/folicular/medular : CTV = 45-50 Gy ; boala microscopica = 55-60 Gy ; Boala macroscopica =/> 65 Gy; carcinoma anaplazic: > 65 Gy; avand in vedere raspunsul slab la fractionarea standard se
Gy/fractiune bid pana metastaze la recomanda scheme de hiperfractionare cu 1,5 la 60 Gy +/- chimioterapie ; pacienti cu KPS scazut sau distanta: tratament paliativ 4. Verificarea pozitionarii - imagerie portala EPID 5. Urmarire in timpul tratamentului - hemoleucograma si biochimie sange cu corectarea valorilor parametrilor biologici la nevoie 6. Urmarire postterapeutica - hemoleucograma si biochimie sange - determinare TSH, free-t3, tiroglobulina - ecografie cervicala la 6 luni, optional RMN cervical - scintigrafie cu I 131 - PET/CT poate fi util la pacienti cu valori crescute ale tiroglobuluinei, dar care nu capteaza iod radioactiv - determinarea nivelului seric al calcitoninei la pacienti cu carcinom tiroidian medular - la pacientii cu sindrom MEN 2 este necesar screening-ul anual pentru hiperparatiroidism si feocromocitom