Microsoft Word - PCI -250 Hemoragii severe la pacientul chirugical, non cardiac.docx

Transcriere

1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА IMSP Spitlul Clinic Republicn Timofei Moșneg Mngementul hemorgiilor severe l pcientul chirurgicl, în chirurgi non-crdică Protocol clinic instituționl PCI -250 Chișinău, 2018

2 Aprobt l şedinţ Consiliului de experţi l Ministerului Sănătăţii l Republicii Moldov din , proces verbl nr.2 Aprobt prin ordinul Ministerului Sănătăţii l Republicii Moldov nr.510 din Cu privire l probre Protocolului clinic nţionl Mngementul hemorgiilor severe l pcientul chirugicl, în chirurgi non-crdică Serghei Şndru Gheorghe Ciobnu Gheorghe Ghidirim Adrin Belâi Victor Cojocru Gheorghe Croitoru Gheorghe Rojnovenu Elbort de colectivul de utori: d.ş.m., conferenţir universitr, şef Ctedră Anesteziologie şi Renimtologie nr.1 Vleriu Ghereg, USMF Nicole Testemiţnu d.h.ş.m., profesor universitr, şef Ctedră Urgenţă mediclă, USMF Nicole Testemiţnu, specilist principl l Ministerului Sănătăţii în medicin de urgenţă; cdemicin, d.h.ş.m., profesor universitr, şef Ctedră Chirurgie nr.1 Nicole Anestidi, USMF Nicole Testemiţnu ; d.h.ş.m., profesor universitr, Ctedr Anesteziologie şi Renimtologie nr.1 Vleriu Ghereg, USMF Nicole Testemiţnu ; d.h.ş.m., profesor universitr, şef Anesteziologie şi Renimtologie nr.2, USMF Nicole Testemiţnu, specilist principl l Ministerului Sănătăţii în nesteziologie și renimtologie; d.h.ş.m., profesor universitr, Ctedr Ortopedie şi trumtologie, USMF Nicole Testemiţnu d.h.ş.m., profesor universitr, Ctedr Chirurgie nr.1 Nicole Anestidi,USMF Nicole Testemiţnu

3 CUPRINS LISTA ABREVIERILOR 4 PREFAŢĂ 6 A.PARTEA INTRODUCTIVĂ 6 A.1.Dignostic 7 A.2.Utiliztorii 7 A.3. Scopuri şi populţi inclusă 7 A.4. Dt elborării protocolului 7 A.5. Dt următorei revizuiri 7 A.6. List şi informţiile de contct le utorilor şi personelor cre u prticipt l elborre 7 protocolului A.7. Definiţiile folosite in document 9 A.8. Informţi epidemiologică 9 B. PARTEA GENERALĂ 10 B.1. Nivel de sistenţă mediclă primră (exminre și pregătire preopertorie) 10 B.2. Nivel de sistenţă mediclă spitlicescă (Intropertorie) 14 B.3. Nivel de sistenţă mediclă spitlicescă (Secţi renimre/terpie intensivă) 17 C. 1. ALGORITMII DE CONDUITĂ 18 C Algoritmul multimodl în neurochirurgie și chirurgi ortopedică 18 C.1.2. Algoritmul multimodl în chirurgi viscerlă şi de trnsplnt 19 C.1.3. Insuficienț heptică cută și procedurile invsive 20 C.1.4. Trnsplnt ortotopic de fict (OLT-orthotopic liver trnsplnttion) 20 C.1.5. Rezecți de fict 21 C.1.6. Cogulopti și ptologi renlă cronică (CKD-cronic kidney disese) 21 C.2. Pcienți cu coguloptii congenitle 22 C.2.1 Bol Von Willebrnd (VWD) 22 C.2.2. Defectele plchetre 25 C.2.3. Hemofili A și B 25 D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA 26 PREVEDERILOR DIN PROTOCOL D.1. Instituţiile/secţiile de sistenţă mediclă speciliztă de mbultor 26 D.2. Asistenţă mediclă de urgență 26 D.3. Instituţiile de sistenţă mediclă spitlicescă speciliztă 27 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI 28 ANEXE 29 REFERINȚE 41

4 Abrevieri A5, A10 Amplitud l 5/10 min după timpul de cogulre AAGBI Asociți de Anesteziologi în Mre Britnie și Irlnd ACS Sindrom coronrin cut ADP denozin trifosft ALI Injurie pulmonră cută APA Agenți ntiplchetri APCC concentrte complex l protrombinei ctivte APTEM Tromboelstometri c test ce incorporeză protinin și fctorul tisulr recombinnt c un ctivtor plifictor PTT timpul de tromboplstină prțil ctivt AT Antitrombin ATP denozin trifosft AVB hemorgie viscerlă cută BART Conservre sngvină utilizînd ntifibrinolitice în triluri rndomizte BAT Instrument de preciere hemorgiei CABG Grft de bypss l rterei coronriene CADP Colgen și ADP (PFA-100 preciere) CCI Creștere numerică corecttă (engl: Corrected count increment) CEPI Colgen și epinefrin (PFA-100 preciere) CFT Timpul de formre trombului (numit timpul K) CI Intervlul de încredere CE Concentrt eritrocitr, tote tipurile (CED, CEDL, CEDLAD, CEA) CPF8 Crioprecipitt CPL Concentrt de plchete (trombocite), tote tipurile (CPLA, ACPL) CKD Ptologie renlă cronică CLD Ptologie cronică fictului CMV Citomeglovirus COX Ciclo-oxigenz CPA Anliztor l plchetelor și conurilor (Impct R) (engl: cone nd pltelet nlyzer) CPB Bypss crdiopulmonr CT Timpul de cogulre CVP Presiune venosă centrlă DIC cogulre intrvsculr disemint CID DPG Difosfoglicerol EACA Acid minocpronic EMA Agenti Europen de Medicmente EXTEM Tromboelstometri extrinsecă c test ce incorporeză fctorul tisulr recombinnt c ctivtor mplifictor FF Fibrinogen funcționl FFP Plsm prospt congeltă FIBTEM Tromboelstometri fibrinogenului c test ce incorporeză fctorul tisulr c ctivtor mplifictor și citoclsin D c inhibitor plchetr FNHTR Recții febrile non-hemolitice trnsfuzionle FVIII Fctorul VIII FX Fctorul X

5 FXIII Fctorul XIII G Rigiditte trombului GP Glicoprotein Hb Hemoglobin HBV Virusul Heptitei B HCV Virusul Heptitei C HELLP Hemoliz, creștere enzimelor heptice și trombocitopenie HEPTEM Tromboelstometri c test ce incorporeză heprinz și cidul elgic c ctivtor mplifictor HES Amidon hidroxietil HIV Viruslul HIV HTLV Virsulul umn limfotropic pt limfocitele T HTRs Recții trnsfuzionle hemolitice HV ventilre hiperoxic ICH Hemorgie intrcerebrlă ICS Slvre celulelor intropertoriu ICT Trombi intrcrdici ICU Unitte de terpie intensivă INR Rportul internționl normlizt (interntionl normlized rtio) INTEM Tromboelstometri intrinsecă c test ce incorporeză cidul elgic c ctivtor mplifictor LI30 Indexul de liz (% din putere trombului l 30 minute după timpul de cogulre) LMWH Heprin cu msă moleculră mică LTA Agregometri prin trnsmitere de lumină (engl: light trnsmittnce ggregometry) LY30 Index de liză (%din putere trombului l 30 min după mplitud mximă) MA mplitud mximă MBD Ptologii hemorgice ușore MCB Hemorgii muco-cutne MCE Elsticitte mximă trombului MCF Fermitte mximă trombului MEA Agregometri multiplă cu electrozi (Multiplte) ML Liz mximă NATEM Tromboelstometri ntivă (fără ctivtori mplifictori su modificări diționle) NICE Institutul Nționl de Sntte și Excelenț Clinică NOA Agenti nticogulnți orli noi NSAID Antiinflmtori non-steroidieni OLT Trnsplnt de fict ortotopic PAI Inhibitor l ctivtorului de plsminogen po2 Presiune prtilă O2 PPC Plsmă prospt congeltă PCC Concentrtul complexului protrombinic PCI Intervenție coronrină percutnă PEP Prevenire emboliei pulmonre (tril) PFA-100 Anliztor l funcției plchetre PPV Vriții de presiune pulsului PT Timpul de protrombină

6 r Timpul de recție RBC Eritrocite RBD Ptologie hemorgic rră RCT Tril controlt rndomizt rfvii Fctor VII ctivt recombinnt ROTEM Tromboelstometri SBT Timpul de hemorgie cutntă ScvO2 Sturți O2 venosă centrlă SD Solvent și Detergent SHOT Pericol serios de trnsfuzie SIGN Scottish Intercollegite Guidelines Network SLT Test de lbortor stndrt SPRINT Systolic blood pressure intervention tril SSRI Inhibitorii selectivi i recptării serotoninei SVV Vriții le volum-bătie TACO Suprumplere circultorie socită trnsfuziei TAE Embolizre rterilă trnscteter TA-GVHD Bol Gref-contr-gzd socită trnsfuziilor TEG Tromboelstometri TF Fctor Tisulr THA Artroplstie totl de șold TRALI Trsfusion relted cute lung injury TRAP Peptid de ctivre receptorului trombinic TRICC Cerințe pentru trnsfuzii în terpie critică (tril) TRIM Imunomodulre socită trnsfuziilor UFH Heprin ultrfrcționtă UGIB Hemorgie gstrică superioră vcjd Vrint Creutzfeldt-Jcob Disese VKA Antgonist l Vit K VTE Tromboembolism venos VWD Bol Von Willebrnd VWF Fctorul Von Willebrnd PREFAŢĂ: Protocolul clinic instituţionl (PCI) fost elbort in bz PCN-250 Mngementul hemorgiilor severe l pcientul chirugicl, în chirurgi non-crdică şi Ordinului nr. 429 din 21 noiembrie 2008 Cu privire l metodologi elborării, probării şi implementării protocolelor clinice instituţionle şi protocolelor locului de lucru de către grupul de lucru in componenţ șef deprtment chirurgie Rusln Atnsov, șef deprtment nesteziologie și terpie intensivă Alexndru Botiztu.Protocolul fost discutt şi probt l, Consiliul Clităţii din cdrul IMSP SCR Timofei Moșneg, preşedinte, vice director medicl Ion Blic A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ Scopul mngementului hemorgiei severe periopertorii este compus din 3 sectore. Primul sector: identificre prin colectre nmnezei și teste de lbortor l pcienții cu risc crescut de hemorgie periopertorie. Al doie sector: implementre strtegiilor pentru corecți nemiei preopertorii și stbilizre micro/mcro circulției pentru optimiz tolernț pcientului către

7 hemorgie. Al treile sector: intervenții țintite procogulnte cu scopul de reduce volumul hemorgiei, morbidității, mortlității si costurilor. Monitorizre cogulării preopertoriu pote influent deciziile ulteriore ce țin de mngementul hemorgiei periopertorii. Riscul crescut de hemorgie pote fi cuzt de coguloptii congenitle su de către medicți de rutină pentru lte ptologii concomitente. Testele de cogulre pot suger un risc mjort de hemorgie, insă nu pot prezice hemorgi intr/postopertorie cuztă de fctori exogeni. Procedurile torcice su bdominle cu durt >2h cu pierderi sngvine >500 ml sunt insoțite de riscuri prticulre și pot impune nlize de lbortor pentru strtificre riscului de hemorgie. Metodele de msurre și monitorizre cogulrii, ș c preprte ntifibrinolitice, tehnologii point-of-cre (tromboelstogrfi, tromboelstometri) și terpi infuzionlă sunt importnte pentru imbuntățire clității și pot oferi tctici lterntive efective pentru limitre trnsfuziilor sngvine și pentru micșorre hemorgiilor periopertive (1). A.1. Dignostic: hemorgiile severe l pcientul chirugicl, în chirurgi non-crdică Exemple de dignoze clinice: 1. Hemorgie cut intropertorie 2. Hemorgie cut internă A.2. Utiliztorii: 1.secţiile de profil terputic le SCR; 2.secţiile profil chirurgicl le SCR 3. secţiile terpie intensivă. le SCR 4. cbinet trnsfuzie sîngelui SCR 5.policlinic republicnă PS.l necesitte pote fi utilizt şi de lte specilități. A.3. Scopuri şi populţi inclusă: 1. Creştere procentului de pcienţi spitlizţi cu vârst de 18 ni şi mi mult l cre este evlut riscul hemorgiilor severe în cdrul trtmentului chirurgicl. 2. Creştere procentului de pcienţi spitlizţi cu vîrst de 18 ni şi mi mult cre sunt evluţi cu riscul hemorgiilor severe în cdrul trtmentului chirurgicl pe fondl de ptologii congenitle le sistemului de cogulre. 3. Creştere procentului de pcienţi spitlizţi cu vîrst de 18 ni şi mi mult cre sunt evluţi cu riscul hemorgiilor severe în cdrul trtmentului chirurgicl pe fondl de medicție cu nticogulnte. 4. Îmbunătăţire sigurnţei utilizării componenților snguini și medicmentelor prin reducere probbilităţii fectării pcientului socită cu utilizre terpiei hemosttice pentru pcienţii de 18 ni şi mi mult. 5. Scopul cestui ghid este de oferi recomndări ce r ghid speciliștii spre strtegii sigure, cost efective, cre r minimliz hemorgiile severe periopertorii și r mximliz conservre sngvină. A.4. Dt elborării protocolului: iulie 2016 A.5. Dt următorei revizuiri: 2018 A.6. List şi informţiile de contct le utorilor şi personelor cre u prticipt l elborre protocolului

8 Numele Funcţi Serghei Şndru Gheorghe Ciobnu Gheorghe Ghidirim Adrin Belâi Victor Cojocru Gheorghe Croitoru Gheorghe Rojnovenu d.ş.m., conferenţir universitr, şef Ctedră Anesteziologie şi Renimtologie nr.1 Vleriu Ghereg, USMF Nicole Testemiţnu d.h.ş.m., profesor universitr, şef Ctedră Urgenţă mediclă, USMF Nicole Testemiţnu, specilist principl l Ministerului Sănătăţii în medicin de urgenţă; cdemicin, d.h.ş.m., profesor universitr, şef Ctedră Chirurgie nr.1 Nicole Anestidi, USMF Nicole Testemiţnu ; d.h.ş.m., profesor universitr, Ctedr Anesteziologie şi Renimtologie nr.1 Vleriu Ghereg, USMF Nicole Testemiţnu ; d.h.ş.m., profesor universitr, şef Anesteziologie şi Renimtologie nr.2, USMF Nicole Testemiţnu, specilist principl l Ministerului Sănătăţii în nesteziologie și renimtologie; d.h.ş.m., profesor universitr, Ctedr Ortopedie şi trumtologie, USMF Nicole Testemiţnu d.h.ş.m., profesor universitr, Ctedr Chirurgie nr.1 Nicole Anestidi,USMF Nicole Testemiţnu Protocolul fost discutt, probt şi contrsemnt: Denumire Numele, Prenumele semnătur Consiliul Clității SCR Timofei Moșneg, președinte Deprtmentul chirurgie Deprtmentul nestezie și terpie intensivă Deprtmentul chirurgie crdiovsculră Serviciu trnsfuzi sângelui Ion Blic Rusln Atnsov Alexndru Botiztu Oleg Repin Liudmil Moisei

9 A.7. Definiţiile folosite in document. Hemorgi este scurgere de sânge în fr ptului vsculr, cre duce l scădere volumului snguin, clittiv. Grvitte unei hemorgii depinde în primul rând de cntitte de sânge pierdută dr și de brutlitte c pierdere. Deorece o sângerre brutlă unui vs mre nu v permite mecnismelor de părre le orgnismulu sigur homeostzi mediului intern, în timp ce singerre în timp, de l nivelul unui vs de mici dimensiuni, v intregul orgnism. Astfel putem vorbi de : 1. Hemorgie mică: 8-10% din volemie, 0,5-1% din greutte corporlă 2. Hemorgie medie: 20% din volemie, 1,5-2,5% din greutte corporlă, prox ml 3. Hemorgie mre: 30% din volemie, peste 2,5% din greutte corporlă, prox ml 4. Hemorgie grvă: peste 30% din volemie Sîngerări mjore se referă l un eveniment hemorgic cre conduce l un su mi multe dintre următorele st o scdere concentrției hemoglobinei de 2g/dl su mi mult trnsfuzie de 2 su mi multe unități de concentrt eritrocitr un eveniment su situție clinică grvă su menințătore pentru viță morte A.8. Informţi epidemiologică. Hemorgiile severe l pcientul chirugicl, în chirurgi non-crdică reprezintă un din cele mi frecvente cuz trtți chirurgicl. În funcţie de vsul lezt hemorgiile pot fi: 1. Arterile; 2. Venose; 3. Cpilre; 4. Mixte.

10 B. PARTEA GENERALĂ B.2. Nivelul de sistenţă mediclă spitlicescă, (Intropertorie) Descriere Motive Pşii I II III Trijul pcienţilor (în flux mărit) Apreciere severităţii stării clinice şi secţiei unde urmeză fi spitlizt pcientul. 1. Dignostic 1.1. Dignosticre Exmen precoce primr hemorgiei severe permite iniţiere promptă trtmentului şi reducere rtei de dezvoltre complicţiilor Exminări prclinice Pentru stbilire dignosticului prezumtiv. Obligtoriu: 1. Pcienţii cu hemorgie severă şi instbilitte hemodinmică vor fi spitlizţi fără reţinere direct în sl de operţie, în czurile neclre în secţi de renimre. 2. Pcienţii cu suspecţii l hemorgie cu hemodinmic stbilă vor fi exminţi în Secţi de internre/ DMU. Dignosticre corectă cuzei hemorgiei este esentilă pentru intervenți hemosttică efectivă. În czurile de urgență, în intervențiile chirurgicle cu risc înlt cest dignostic trebuie efectut mximl de repede posibil. - Anmnez; - Exmen clinic: conştienţ, tegumentele, TRC, TA, FCC, FR; pulsoximetrie, tempertur și ms corporlă. - Solicitre rpidă speciliştilor: chirurg, neurochirurg, trumtolog, nesteziolog-renimtolog, imgist etc.) - Suprveghere clinică. Pentru ghid terpi hemosttică intropertor se utilizeză testele de lbortor stndrt (SLT): Hb, Ht, Er, trombocite, timpul sângerării şi cogulării, prtenenț de grup snguin, conform lgoritmului probt în cest scop, fibrinogen, PT, PTT, teste biochimice. Utilizre intropertorie monitorizării cogulării point-of-cre (POC) stbilește prezenț și cuz coguloptiei. Hemorgi pote fi redusă prin imbunătățire consistenței deciziilor terpeutice utilizând trigeri trnsfuzionli diferiți su prin utilizre metodelor lterntive. Monitorizre POC este folosită pentru ghid dministrre de concentrte de fctori de cogulre, cre l rândul său scd necesitte în trnsfuzie produselor logenice. Funcți plchetră scde intropertor, neconcordnt cu tipul intervenției. Sunt necesre teste point-of-cre cre pot fi executte rpid (de ex HemoSTATUS, MEA). În linii generle, un număr de trombocite < este necesr pentru nlize cntittive. - Cteter urinr: nliz generlă urinei; - ECG; Ro-grfi torcico-bdominlă; - Ultrsonogrfie ţintită (FAST). - CT (dcă permite hemodinmic);

11 2.1. Acordre sistenţei medicle de susţinere şi stbilizre funcţiilor vitle 2. Trtment I II III Acordre promptă sistenţei medicle v preveni deteriorre stării generle. - Controlul hemorgiei: compresiune digitlă, pneumtică, pnsment compresiv, imobilizre membrelor trumte, plicre suturilor tegumentre, plicre loclă genţilor hemosttici ctivi (trombină, colgen, celuluză etc.), infiltrre plăgii cu vsoconstrictore; Hemorgi msivă nu fecteză livrre de sânge spre orgne și țesuturi, deorece concentrți normlă de hemoglobină sigură o cpcitte mre de încărcre cu oxigen, se dă prioritte suplinirii volemice cu substituenți de plsmă și nu cu CE. Administrre plsmei prospăt congelte se v fce l un nivele cu 1,5 ori crescute de PTT (15). Se recomndă o strtegie restrictivă trnsfuzionlă cre re c beneficiu reducere expunerii l produse sngvine logene. 1A Trnsfuzi de CE este necesră dor când concentrți de hemglobină scde până l nivele l cre portul nu pote stisfce cerințele. Se recomndă o vlore-țintă de Hb 7-9 g/dl în timpul hemorgiei ctive intropertorii. 1C Se recomndă componente snguine eitrocitre deleucocitte. 1B Se recomndă înlocuire pierderilor extrcelulre de lichide cu cristloizi izotonici l timp și conform protocolului. 2C Comprtiv cu cristloizii, stbilizre hemodinmică cu coloizi isooncotici (cum r fi lbumin, geltin, HES și dextrnii) cuzeză edem tisulr mi puțin pronunțt. 2C Se recomndă msurri repette combinției hemtocrit/hemoglobină, lcttului seric și deficitului de bză cu scopul de monitoriz perfuzi tisulră, oxigenre tisulră și dinmic pierderilor sngvine în timpul hemorgiei. Acești prmetri pot fi completți de msurre debitului crdic, prmetrii dinmici i sttului de volum (vrițiile de volum btie, vriți puls-presiune) și sturți cu oxigen singelui venos centrl. 1C Se recomndă utilizre slvge-ului celulr în operțiile mjore ortopedice deorece cest este efectiv în reducere expunerii l produse logene (eritrocite). 1A Slvge-ul celulr este recomndt în chirurgi crdică, chirurgi ortopedică mjoră, s c rtroplsti totlă de șold, operții pe colon vertebrlă, reducere frcturilor de bzin. (16). Alte indicții sunt: reprre nevrizmului ortei bdominle, heptectomi, prosttectomi rdiclă, nefrectomi, cistectomi și medicin de urgență (trum bdominlă/torcică mjoră). 1C Hipoxemi rterilă l pcienți cu hemorgie ne impune să utilizăm un

12 FiO2 ridict în timpul ventilării rtificile, dr în celșii timp să evite hiperoxi (PO2 > 26.7 kp [200mmHg]). 1C. (17). Se recomndă embolizre supr-selectivă în clitte de trtment primr în cz de hemorgie pozitivă ngiogrfic. 2C Trtment hemosttic medicmentos. Se recomndă concentrțiile serice de fibrinogen peste 1,5-2.0 g/l su semnele ROTEM/TEG de deficit de fibrinogen în clitte de trigeri de substituție. 1C (18-21). C indicție de trnsfuzie crioprecipittului este lips concentrtului de fibrinogen disponibil pentru trtmentul hemorgiei și hipofibrinogenemiei. 2C In cz de hemorgie continuă su difuză, cu putere trombului mică, in pofid concentrțiilor decvte de fibrinogen, cel mi probbil este fecttă ctivitte fctorului XIII (<60% din ctivitte) și se recomndă dministrre concentrtului de FXIII (30 UI/kg). 2C PCC (20-30 UI/kg) se recomndă pentru reversi cută nticogulntelor orle și în czuri de hemorgii msive și timp de cogulre crescut (22, 23). Se recomndă c fctorul ctivt VII recombinnt să fie dministrt pcienților cu hemorgie cre nu pote fi stoptă prin metode convenționle, chirurgicle su interventionl-rdiologice, și/su când metodele compresive u dt greș. 2C rfvii este licențit în trtmentul hemofiliei, pcienți cu nticorpi inhibitori su trombosteni Glnzmnn. Fctorul VII recombinnt ctivt trebuie dministrt îninte c hemostz să fie sever compromisă. Doz optimă e mcg/kg, și pote fi repettă. (24). Hipofibrinogenemi, trombocitopeni, hipotermi, cidoz și hiperfibrinoliz trebuiesc trtte îninte de utilizre rfvii (25,26). Se recomndă dministrte cidului trnexmic (20-25 mg/kg) ori cidul minocpronic în hemorgiile msive. 1A Administrre C mrește rt polimerizării fibrinei, ctivitte fctorilor de cogulre și ctivitte plchetelor. Se recomndă dministrre clciului în timpul trnsfuziilor msive în czul în cre clciul seric este jos, cu scopul de păstr normoclciemi (=> 0.9 mmol/l). 2B Se recomndă utilizre Desmopresinei în condiții clinice specifice (sindrom von Willebrnd dobândit). 2B Se recomndă menținere normotermiei periopertor, deorece cest reduce pierderile sngvine și necesitte trnsfuziilor. 1B Se recomndă corecți ph-ului concomitent cu trtmentul coguloptiei. 1C Pentru hemorgiile intropertorii evident cuzte de spirină, se recomndă trnsfuzi de CPL.

13 În cz de hemorgie socită dministrării iv de UFH se recomndă trtre cestei cu protmină 1mg l 100UI de UFH dministrte în urmtorele 2-3 h. 1A În cz de hemorgie socită dministrării s/c de UFH, ce nu răspunde l trtment cu protmine în doză de 1mg l 100UI de UFH, sugerăm continure trtmentului cu protmine iv continuu, cu doze ghidte de PTT. 2C 3. Trnsportre Pentru Obligtoriu: în secţi sistenţ - Pcient stbil (menţinere TA, FCC); renimre su mediclă - Trnsportre în condiţii de securitte (O2, pulsoximetre, suport secţi speciliztă în volemic) în secţi respectiv. speciliztă volum deplin. B.3. Nivelul de sistenţă mediclă spitlicescă, SCR (Secţi renimre/terpie intensivă) Descriere Motive Pşii I II III 1. Dignostic 1.1. Exmen primr 1.2. Exminări prclinice 2. Trtment 2.1. Stbilizre pcientului (hemodinmic, respirtor, metbolic etc.) Măsurile de investigre, monitorizre şi trtment sînt cu tât mi mple şi cresc în invzivitte, cu cât ne propiem de bordul specilizt în sl de renimre Pentru stbilire dignosticului definitiv Stbilizre pcientului v permite efecture exminării şi trtmentului invziv în Obligtoriu: - Anmnez: - Exmen clinic: conştienţ, tegumentele, TRC, TA, FCC, FR, tempertur şi ms corporlă, pulsoximetrie, cpnogrfie, diurez. - Suprveghere clinică continuă. Obligtoriu: - Recoltre nlizelor de lbortor: EAB, teste biochimice, trombocite, cogulogrm (fibrinogen, PT, PTT), nliz generlă sângelui şi urinei, grup snguină, Rh-fctor. - 2 linii venose (un centrlă); - lini rterilă (după posibilităţi); - USG (FAST), Ro-grfie torcico-bdominlă (dcă nu s-u efectut) - Pcientul depistt cu hemorgie msivă este trtt în condițiile sălii de operție; - mngementul căilor respirtorii: poziţionre, spirre, VAP (l necesitte), O₂ mngementul crdio-circultor: resuscitre (l necesitte); - suport volemic: cristloizi, coloizi: l indicţii stricte preprte snguine - trtment hemosttic medicmentos; - nlgetice, sedtive (l necesitte);

14 sigurnţă. - monitorizre cu măsurre periodică TA, PVC, FCC, SpO₂, cpnogrfie, ECG, tempertur corporlă. Pentru hemorgiile postopertorii evident cuzte de cidum cetilslicylicum, recomndăm trnsfuzi de CPL. 2C CASETA 1 C.1. ALGORITMI DE CONDUITA C.1.1. ALGORITM MULTIMODAL ÎN NEUROCHIRURGIE ȘI CHIRURGIA ORTOPEDICĂ În chirurgi ortopedică progrmtă, se recomndă implementre protocolului de hemostză și trnsfuzie, impreună cu instruire personlului. 1B Chirurgi ortopedică este clinic socită cu hemorgii relevnte și necesitte de trnsfuzie ( 27, 28). Implementre protocolului de trnsfuzie împreună cu instruire personlului, bzt pe detectre precoce preopertorie hipocogulării și trtmentul ei, slvge-ul celulr și retrnsfuzi cestui, trigeri trnsfuzionli restrictivi, rătt o reducere trnsfuziilor logene și o necesitte scăzută în donre de singe utolog (29-33). Deși produsele snguine corespund stndrdelor de sigirnță, totuși trnsfuzi logenă este socită cu un risc de infecție nozocomilă. B C Repleți volemică Infuzi de coloizi l pcienții cu hemorgie severă pote grv cogulopti diluționlă prin efectele diționle supr polimerizării fibrinei și gregării plchetre. C C Riscul de hemorgie dtort ptologiilor de cogulre pre-existente și medicției Se recomndă să nu se intrerupă trtmentul cu cidum cetilslicylicum în monoterpie îninte de intervenții ortopedice. 1B Se recomndă întrerupere medicției ntiplchetre duble îninte de intervenții neurochirurgicle de urgență. 1B AINS COX-2 selective nu măresc pierdere sngvină periopertorie pe prcursul rtroplstiei totle de genunchi (34). De cee, nu este necesr de intrerupe terpi cu AINS COX-2 selective. În contrst, ibuprofenum, diclofencum și indometcinum măresc semnifictiv pierdere sngvină periopertorie în timpul rtoplstiei totle de sold. De cee, intrerupere AINS neselective este recomndtă. În neurochirurgie, monoterpi cu cidum cetilslicylicum su clopidogrelum nu este socită cu un risc semnifictiv de hemorgie intrcerebrlă ori crestere hemtomului; insă terpi dublă ntiplchetră, cu prsugrelum, su în combinție cu oricre lt fctor de risc s c terpi ntifibrinolitică su bol Von Willebrnd, creste riscul de hemorgie intrcrnină și eventul crestere hemtomului (35). De cee, terpi ntiplchetră dublă trebuie întreruptă îninte de intervențiile neurochirurgicle de urgență (36, 37). Se recomndă de nu progrm intervențiile chirurgicle ortopedice în primele 3 luni după implntre stentului metlic, su în primele 12 luni după implntre stentului dul-

15 eluting (frmcologic), deorece intervenți cuzeză o stre pro-hemosttică și pote duce l tromboză de stent. 1C C Testele screening în prezicere hemorgiei în neurochirurgie și chirurgi ortopedică Medicți preopertorie cu ntgoniști i receptorilor ADP su nticogulntelor orle noi este socită cu un risc mărit de hemorgie și hemorgie intrcerebrlă, în specil dcă sunt utilzte în combinție. 1B Administrre preopertorie de ntgoniști i receptorilor ADP (ș c clopidogrelum, prsugrelum, ticgrelum) su nticogulnte orle noi (dbigtrnum, rivroxobnum, pixbnum) este socit cu un risc mjor de hemorgie și hemorgie intrcerebrlă, în specil dcă sunt utilizte în combinție (38-42). Not bene! Aceste medicmente nu pot fi monitorizte prin teste convenționle de screening s c PTT, PT su numărul trombocitelor (43-45). Testre POC funcției plchetre pote fi de folos pentru detectre disfuncțiilor plchetre l pcienții cu hemorgie intrcerebrlă su îninte de efecture blocului neuroxil su intervenției pe mduv spinării, cu scopul de ghid terpi corespunztore (46, 47). Un număr mic de trombocite, nivel mic seric de fibrinogen, deficient de FXIII sunt prezicători de complicții hemorgice în hemorgi intrcerebrlă, chirurgi intrcrnină și chirurgi mjoră pe mduv spinării, în mod prticulr dcă cești fctori sunt în combinție. 1C Se recomndă utilizre testului viscoelstic (ROTEM/TEG) pentru monitorizre hemostzei periopertorii în neurochirurgie şi intervenţiile ortopedice mjore. 2C Intensitte medicţiei orle cu wrfrinum, msurtă prin INR, rtă o corelţie strânsă între incidenţ şi severitte complicţiilor hemorgice, în mod prticulr cu hemorgi intrcerebrlă. C C Antifibrinoliticele Se recomndă dministrre cidulum trnexmicum în rtroplsti totlă de sold, rtroplsti totlă de genunchi şi intervenţii pe mduv spinării în doz preopertorie de mg/kg bolus. 2A Acidum trnexmicum pote promov o stre de hipercogulre l unii pcienți (cu evenimente tromboembolice preexistente, frcture le femurului, oncochirurgie, vârst >60 ni, sexul feminin). De cee, noi sugerm o evlure individulă relției risc-beneficiu în schimbul utilizării cestui de rutină. 2A C Fctor VII recombint ctivt (rfvii) Se recomndă utilizre rfvii l pcienţi cu nticorpi neutrliznţi către FVII cre urmeză să fie supuşi intervenţiilor ortopedice mjore. 2C Infuzi continuă de rfvii (bolus iniţil preopertor de 90mcg/kg, urmtă de infuzie continuă 50mcg/kg/h) pe o periodă medie de 20 de zile este efectivă şi bine tolertă. C Concentrtul complex de protrombină (PCC) şi nticogulntele orle noi L pcienţii cu INR>1.5, cu hemorgii ce menință viţ su cu hemorgie intrcerebrl, se recomndă PCC cu ptru fctori (20-40UI/kg) suplimentt cu mendioni ntrii bisulfis (10mg prin infuzie lentă iv) pentru reversi rpidă VKA. 1C L pcienţi cu nticorpi neutrliznţi nti FVIII, supuşi intervenţiilor ortopedice mjore,

16 se recomndă utilizre de PCC ctivt (de ex: FEIBA). 2C Anticogulntele orle noi, ş c rivroxbnum şi dbigtrnum pot mări hemorgi intropertorie. Se recomndă utilizre PCC, FEIBA su rfvii în clitte de ntgonişti nespecifici în hemorgii ce menintă viț su în hemorgii intrcrniene. 2C C Antgonist l mendioni ntrii bisulfis L pcienţii ce primesc VKA cu un INR >1,5, în cz de hemorgie ce meninţă viţ, su hemorgie intrcrnină, se recomndă dministrre de PCC UI/kg su rfvii mcg/kg pentru reversi imedită INR şi dministrre de vit K 10 mg în infuzii iv lente (nivel ţintă de INR pote fi obţinut în 3-30 min) (48-51). PCC cu ptru fctori este cel mi efectiv complex pentru reversi nticogulării induse de VKA, deorece el înlocuieşte toţi fctorii dependenţi de mendioni ntrii bisulfis (II, VII, IX, X) (52). În cz de lipsă PCC, pentru obţine un control îmbunătăţit hemorgiei se recomndă plsm prospăt congeltă în doz 15-30ml/kg (durt corectiei INR este de 14-50h), (53-59). Supr umplere circultorie socită trnsfuziei, complicţiile pulmonre, cre se întâmplă în 1-8% din czuri l pcienţii supuşi rtroplstiei de sold/genunchi cre u primit plsmă prospt congeltă, pot fi evitte dcă se dministreză PCC (60-62). CASETA 2 C.1.2. ALGORITM MULTIMODAL ÎN CHIRURGIA VISCERALĂ ŞI DE TRANSPLANT Schimbările hemosttice ce coincid cu ptologi heptică u fost mult timp considerte că r fi cuz ditezelor hemorgice. Dtele recente provocă cestă teorie, şi formuleză teori hemostzei re-blnste l pcienţii cu ptologii heptice cronice (CLD-Chronic liver disese) (63, 64). Dovezile sugereză că plsm prospăt congeltă nu trebuie dministrtă pcienților nonhemorgici tunci când INR 2 (65). PFA-100 nu re vlore de prezicere hemorgiei l pcienții cu ciroză. C Timpul de sângerre este influențt de mi multe vribile și nu este util în strtificre riscului de hemorgie. C C Ce nivel de trombocitopenie r trebui tolert l pcienții cu CLD? Un nr. de trombocite l pcienții cirotici pote impune trnsfuzie de CPL în cz de hemorgie ctivă, cestă cifră este recomndtă c vlore minimlă pentru pcienții supuși biopsiei de fict, chir și în lips dovezilor. 2C (66). CASETA 3 C.1.3. Insuficienț heptică cută și procedurile invsive Corecți INR cu plsmă prospăt congeltă induce suprumplere volemică și hemodiluți. Corijre concentrțiilor de fctori de cogulre necesită doze de pină l 30ml/kg de plsmă prospăt congeltă. Schimbul de plsmă prin plsmfereză cu plsmă prospăt

17 congeltă pote corij INR și imbunătăți hemostz. PCC cu mendioni ntrii bisulfis pote corij rpid nivelul ridict INR îninte de procedurele invsive de urgență. CASETA 4 C.1.4. Trnsplnt ortotopic de fict (OLT-orthotopic liver trnsplnttion) Etiologi insuficienței heptice este un prmetru independent pentru prezicere hemorgiilor msive. Mi puține complicții hemorgice sunt observte în bol heptică colesttică, comprtiv cu heptitele virle su toxice. PT/INR preopertor nu prezice necesitte în trnsfuzii, pe cănd concentrți preopertorie de Hb-d (67). C Metode de reducere hemorgiei în trnsplntologi de fict. Atât trnsfuzi de componente eritrocitre cât și ce de componente plchetre prezic independent rezulttele proste în trnsplntul ortotopic de fict (OLT) (68). Abordările destinte minimlizării trnsfuziilor include normotermi, deorece hipotermi reduce funcți plchetră și deregleză funcți enzimelor de cogulre. Chir și o hipotermie usoră (<35.5 C) măreste pierdere sngvină cu 16% și riscul de trnsfuzie cu 22%. C Mngementul lichidelor intropertor L pcienții cirotici, incărcre cu lichide pote mări debitul crdic, însă în celși timp se ridică și hipertensiune portlă și hemorgi. L utilizre de coloizi, se recomndă soluțiile de HES generți trei, deorece ele u un efect mi puțin exprimt supr cogulării și reduc rt de trnsfuzii comprtiv cu HES de generți dou. (69) Generre de trombină l pcienții cu OLT este de obicei norml su chir mrită, cee ce irăși indică trnsfuzi restricționtă de plsmă l OLT. Dcă hemorgi msivă nu este evidentă, trnsfuzi de plsmă pote grv hemorgi prin mrire hipertensiunii portle (70) C Slvge-ul celulr intropertor Intru-cât OLT re cerințe mici de trnsfuzii eritrocitre, un set întreg de slgve celulr intropertor nu este întodeun justifict. Se indică în cz că există un risc mjor de hemorgie. În timpul slvge-ului celulr intropertor, sângele trebuie colectt dor după ce lichidul scitic fost evcut, și trebuie încett o dtă cu incepere plicării nstomozei bilire (71). C Monitorizre cogulării Se recomndă evlure cogulării preopertor prin metod ROTEM/TEG pentru mngementul ţintă coguloptiei. 1C TEG/ROTEM pot fcilit mngementul țintă coguloptiilor specifice, și stfel să reducă necesitățile de trnsfuzie (72). TEG/ROTEM pot identific hiperfibrinoliz, indicând terpi ntifibrinolitică. Plus l cest, testul FIBTEM pote ghid dministrre concentrtului de fibrinogen su crioprecipitt, reducând trnsfuzi de CPL su CE până l 30% (73,74). C Terpi frmcologică Terpi ntifibrinolitică reduce pierdere sngvină și necesitte de trnsfuzii în trnsplnt de fict. B Preprtele ntifibrinolitice sunt recomndte pentru trtre fibrinolizei (evidente din

18 sângerre microvsculră su dovedite prin testele TEG/ROTEM) și nu cu scop profilctic de rutină. Grefele mrginle (donre după morte crdică) mresc riscul de fibrinoliză după reperfuzie. 1C Crestere drmtică nivelului clernce-ului ctivtorului tisulr de plsminogen (tpa= tissue plsminogen ctivtor) dup reperfuzie, cuzeză fibrinoliz primră explozivă, și potentil hemorgie difuză. Hiperfibrinoliz în mod tipic cedeză timp de o oră, insă pote persist în cz de grefe puțin functionle su mrginle. Terpi ntifibrinolitică jută în reducere pierderilor sngvine periopertorii și trnsfuzi de produse logene. Trtmentul cu cidum trnexmicum și EACA este recomndt în cz de hemorgie microvsculră su fibrinoliză evidentă. Cronometrre și preciere grdului de fibrinoliză este importntă, fibrinoliz non-severă după reperfuzie pote să se resolve spontn (75). Fctorul VII recombinnt ctivt (rfvii) trebuie utilizt dor c terpie de urgență pentru hemorgi necontroltă. 1A (76,77) C Terpi ntiplchetră și testre funcției plchetre Testele POC de evlure funcției plchetre pot fcilit strtificre riscului și rționliz trnsfuzi de CPL l pcienții ce primesc medicți cu preprte ntiplchetre. C Un numr mic de pcienți OLT primesc terpie ntiplchetră cu scopul de preveni bolile vsculre cerebrle/coronriene su după stentre coronrină. Un studiu observționl ce inclus pcienți cu stentre coronrină, supuși intervențiilor crdiochirurgicle, rportt că deși riscul de hemorgie s- micsort, riscul evenimentelor crdice și cerebrovsculre crescut în czul în cre terpi ntiplchetră fost intreruptă cu mi mult de 5 zile preopertor (78). În chirurgi de urgență su OLT, intrerupere terpeutică ntiplchetră preopertorie nu este rgumenttă. Acidum trnexmicum pote prțil refce efectele terpiei ntiplchetre (79). CASETA 5 C.1.5. Rezecți de fict Pierderile sngvine în timpul rezecției de fict este fctorul mjor determinnt în preciere rezulttului finl. Tehnicile de ocluzie vsculră selective sunt de folos pentru controlul pierderilor sngvine. Clmpre intermitentă su precondiționre ischemică pote reduce injuri ischemică fictului (80). O presiune venosă centrlă mică și dministrre restricționtă de fluide reduce pierderile sngvine. B Restricționre de fluide și menținere presiunii venose centrle jose în timpul rezecției de fict reduce pierderile sngvine (81). Se recomndă instituire terpiei ntifibrinolitice l pcienții cirotici supuși rezecției de fict. 2C

19 C.1.6. Cogulopti și ptologi renlă cronică (CKD- cronic kidney disese) Pcienții cu ptologie cronică renlă (CKD) u dereglări de hemostză cu diverse mnifestări clinice. Cu vnsre CKD, normlitățile procogulnte (dereglre eliberării tpa, PA-1 crescut, fibrinogen crescut, TF/FVIII crescut) persistă. Pcienții dezvoltă disfuncții plchetre (ce compromite funcți receptorilor GPIIbIII), eliberre ltertă ADP și serotonină din grnulele plchetre, cid rhidonic dereglt, metbolism protciclinic dereglt. Toxinele uremice pot stimulă eliberre de oxid nitric, excerbând disfuncți plchetră (82). Testele point-of-cre și timpul de sângerre nu oferă informții despre prezicere hemorgiei l pcienți uremici și nu pot estim funcți plchetră l pcienți uremici. C Sunt câtev msuri vlbile pentru reduce riscul de hemorgie l pcienții cu ptologie renlă cronică vnstă: 1.Terpi de substituție renlă (diliz peritonelă su hemodiliz) imbunătățeste funcți plchetră prin evcure toxinelor uremice. 2.Corecți nemiei l pcienții cu CKD cu eritropoietină jută l prevenire hemorgiilor uremice. 3.Desmopresin pote trt disfuncți plchetră l pcienții uremici. Desmopressinum induce eliberre de fctor von Willebrnd, imbuntățind gregre/dezi plchetră. Desmopressinum scurteză timpul de singerre in 1 h de l dministrre, durt efectului 4-8 ore, o doză unică de 0.3mcg/kg este efectivă (iv su s/c). Doze de 3mck/kg pot fi dministrte intrnsl periopertiv (83). 4.Pentru trtre hemorgiei uremice se recomndă folosire crioprecipittului intropertor. El își fce efectul l 1h după dministrre, cu efect mxim peste 4-12h. 5.Estrogenii conjugți pot reduce hemorgi l pcienții uremici (estrdiolum mcg/zi), supuși intervențiilor chirurgicle mjore. O doz orlă de 25mg normlizez SBT (skin bleeding time, timpul de singerre) pentru o periodă de 3-10 zile. 6.Acidum trnexmicum scurteză timpul de sângerre l pcienții uremici. Acestă se pote cumul l pcienții cu insuficiență renlă. De cee cidum trnexmicum trebuie utilizt dor în czuri de urgență când lte trtmente sunt insuficiente (84). CASETA 6 C.2. PACIENȚI CU COAGULOPATII CONGENITALE C.2.1 Bol Von Willebrnd (VWD) Bol Von Willebrnd este ce mi frecventă coguloptie ereditră cu o prevlență estimtă de %. E este cuztă de deficitul fctorului von Willebrnd (FVW) și este clsifictă în 3 ctegorii: tipul 1- deficint cntittiv prțil, tipul 2- deficiență cntittivă ( cu 4 vrinte: 2A, 2B, 2M si 2N), tipul 3- deficiență totlă. Sindromul Von Willebrnd dobândit include defectele în concentrți fctorului VW, funcți lui reieșind din ptologii medicle su medicție (85).

20 Hemorgi în bol VW este cuztă de dezi plchetră perturbtă și/su nivele reduse de FVIII și este de obicei usoră. C Evlure preopertorie Dcă bol Von Willebrnd este suspecttă preopertor, pcientul trebuie pregătit pentru intervenție impreună cu hemtologul. 2C Se recomndă utilizre testelor de evlure hemorgiei pentru prezicere riscului de hemorgie periopertor: preciere ctivității cofctorului cu ristocetină (VWF:RCo), ntigenul VWF (VWF:Ag) și ctivitte cogulntă FVIII (FVIII:C). Testele de lbortor trebuie ghidte de nmneză și exmenul fizic obiectiv (86). C Mngementul periopertor Mngementul pcienților cu bol VW, preopertor, trebuie efectută în colborre cu hemtologul. 1C Sunt trei strtegii pentru prevenire și controlul hemorgiei: stimulre endoteliocitelor cu desmopresinum pentru eliberre fctorului VW; restituire fctorului VW cu utilizre produselor derivte de plsmă su promovre hemostzei cu preprte ntifibrinolitice su trnsfuzii de CPL. Ghidurile Ntionl Hert, Lung, nd Blood Institute recomndă: 1.Trtre hemorgiilor minore cu desmopresinum după efecture studiilor. 2.Utilizre concentrtului de fctor VW dcă rspunsul l desmopresinum nu este decvt. 3.Administrre desmopresinum și concentrtului de fctor VW bztă pe VWF:RCo și ctivitte FVIII. 4. In cz de hemorgie msivă su pregtire preopertorie, nivelele de VWF:RCo si FVIII trebuie să fie UI/dl si UI/dl respective. 5.Dozele ulteriore trebuie să mențină VWF: RCo si FVII l nivele mi mri de 50UI/dl pe o periodă de 7-10 zile. 6.Pentru profilxie, ininte de intervenții minore nivelele de VWF:RCo și FVIII trebuie să fie >30 UI/dl (de preferință >50 UI/dl) cu o menținere de 1-5 zile. 7.Pentru chirurgi cvității bucle în cz de bol VW usoră, terpi combintă cu desmopresinum și ntifibrinolitice trebuie dministrtă. 8.Restrictionre lichidelor l nivele de menținere l pcienții chirurgicli cre primesc desmopresinum (87, 88). Desmopresinum se recomndă c trtment de prim linie pentru hemorgiile minore/intervențiile minore l pcienții cu bol VW, dup testre în triluri. 1C Desmopresinum în bol VW mreste concentrțiile plsmtice de fctor VW si FVIII de 2-5 ori fță de concentrțiile bse-line, cee ce constituie un rezultt excelent pentru mre mjoritte pcienților dulți (89,90). Doz stndrt de desmopresinum este 0.3mcg/kg iv, repettă fiecre 12-24h. Thifilxi și hipontriemi sunt recții dverse frecvente le desmopresinei. În cz de hemorgie/intervenție mjoră, se recomndă dministrre componentelor derivte de plsmă pentru substituți fctorului VW. 1C Fctorul VW pote fi substituit prin dministrre de crioprecipitt su concentrtele

21 derivte din plsmă. Crioprecipittul nu este inctivt de viruși și utilizre lui este indictă în situțiile ce menință viț, ir concentrtele nu sunt disponibile. Concentrtul de fctor VW derivt din plsmă pote reduce hemorgi excesivă l >90% din pcienți cu bol VW (91-94). Pentru trtmentul/prevenire hemorgiei în chirurgi mjoră, o doză de incărcre de U/kg este recomndtă, cu doz de menținere de U/kg fiecre Pentru intervențiile minore, dozele sunt puțin mi mici, dministrte mi rr și pentru o periodă mi scurtă de timp. Recțiile dverse le concentrtului de fctor VW sunt recții lergice și nfilctice. Concentrtele de fctor VW conțin și FVIII, și duce l un risc thromboembolic, de cee profilxi ntitrombotică trebuie lută în considerție. Preprtele ntifibrinolitice trebuie utilizte în clitte de djuvnți i terpiei hemosttice. 2C Terpi ntifibrinolitică pote fcilit cogulre efectivă. Terpi loclă djuvntă cu cidum trnexmicum și desmopresinum previne complicțiile hemorgice în timpul intervențiilor în cvitte buclă si reduce necesitte de concentrte de fctor de cogulre l 84% din pcienții cu bol VW. Pentru dulți este recomndtă doz de 4-5 g de EACA (per os su iv), urmtă de 1g/h până când hemorgi este controltă, su timp de 5-7 zile postopertor. Acidum trnexmicum este dministrt iv cu o doză de 10mg/kg fiecre 8-12h (96). Trnsfuzi plchetră se recomndă dor în czul eșecului ltor trtmente. 2C Concentrtele plchetre sunt efective în specil l pcienții cu tipul 3 de bol VW. CASETA 7 C.2. PACIENȚI CU COAGULOPATII CONGENITALE C.2.2. Defectele plchetre Sunt situții când se pote lter numrul de trombocite su funcți lor, su mbele. Defecte plchetre congenitle remrcbile sunt trombsteni Glnzmnn (deficient su funcți ltertă receptorilor GPIIb/III) și sindromul Bernrd-Soulier (disfuncți su bsenț receptorului GPIb/IX/V). Ambele ptologii pot cuz hemorgii severe (96, 97). C Evlure preopertorie L suspecți defectelor plchetre, pcienții trebuie consultți de către hemtolog cu scopul de evlure și plnificre intervenției chirurgicle. 2C Se recomndă utilizre testelor pentru evlure riscului de hemorgie periopertorie. 1C Dignosticul defectelor plchetre este o devrtă provocre. Anmnez de hemorgie este o cerință pentru trezi o suspecție și cere numite teste de lbortor (98). Totuși, MBD pot fi nedetectbile prin colectre nmnezei. Pentru dignosticul MBD u fost propuse scoruri cntittive și BAT (bleeding ssessment tool= unelt de evlure hemorgiei) (99). Apreciere PTT diționl scorurilor măreste semnifictiv eficcitte dignosticului în vedere excluderii pcienților cu suspecție de MBD în situții de prevlență mică (100).

22 C Mngementul periopertor Pcienții cu ptologii congenitle severe le plchetelor trebuie evluți și pregtiți pentru intervenție în colborre cu hemtologul. 1C Se sugereză corecți hemostzei preopertor l pcienții cu ptologii plchetre congenitle. 2C Se recomndă utilizre desmopresinum pentru preveni/trt hemorgi periopertorie l pcienții cu ptologii plchetre congenitle. 2C. Dcă desmopresinum este contrindict su nu este efectiv, pcienții trebuie să fie trnsfuzți cu concentrte plchetre su rfvii. Preprtele ntifibrinolitice pot fi utilizte în clitte de djuvnți hemosttici l pcienți cu ptologii plchetre congenitle. 2C Se recomndă utilizre rvii l pcienți cu trombsteni Glnzmnn supuși intervenției chirurgicle. 1C Dozele potrivite sunt 90mcg/kg imedit preopertor, cu repetre l fiecre 2-12h, poi fiecre 3-4h pân în momentul când riscul de hemorgie cedeză. Trombocitopeniile congenitle se supun în linii generle celuiși mngement c și ptologiile usore plchetre. Pcienții cu trombocitopenie, fără semne de disfuncție plchetră, trebuie trtți conform numărului plchetr. Ghidurile recomndă un numr pentru biopsi de fict, lprotomie, inserți de cteter centrl și chirurgie mjor; pentru oftlmologie și neurochirurgie. Trnsfuziile sunt de obicei efective dcă numărul de plchete este crescut peste Cteterele centrle l fel pot fi întroduse cu sigurnță l pcienții cu trombocitopenie și leucemie cută, cu numărul de trombocite , fără trnsfuzie de CPL (101). CASETA 7 C.2. PACIENȚI CU COAGULOPATII CONGENITALE C.2.3. Hemofili A si B Hemofili A este crcteriztă prin nivele scăzute de ctivitte FVIII (FVIII:C), ir hemofili B de deficient FIX. Prevlenț hemofiliei A este de 1:10.000, comprtiv cu 1: pentru hemofili B. Pcienții hemofilici pot ve hemorgii spontne în rticulții și pot hemorgi excesiv după trumă su intervenții chirurgicle. Severitte clinică hemorgiei coreleză cu grdul deficienței. Hemofili A este clsifictă c usoră, modertă su severă, în dependentă de concentrți FVIII:C. Pcienții fectți usor hemorgiză excesiv după trumă su intervenții și pot ve teste de cogulre normle (102). Terpi de substituție de fctor pote induce formre de nticorpi nti-fviii su nti- FIX cunoscuți c inhibitori. Hemofili dobindită este rră, dr cu potențil letl. E pote fi socită cu proces mlign, ptologii utoimmune, recții l medicmente și srcină (103).

23 Se recomndă terpi de înlocuire decvtă periopertor pentru sigur o intervenție sigură pcienților hemofilici. 1C Sugerăm c terpi de înlocuire efectută periopertor să tingă nivelele decvte de fctor de cogulre, să fie decvte după durtă și să corespundă ghidurilor publicte. 2C Federți mondilă de hemofilie (WFH- world federtion of hemophili) recomndă că l pcienții cu hemofilie, ce urmeză să fie supuși intervențiilor mjore, nivelele preopertorii de fctor de cogulre treubie s fie %. Postopertor, concentrțiile de fctor trebuie menținute l 60-80% în zilele 1-3, 40-60% în zilele 4-6 și 30-50% în dou săptămână postopertor. Recomndările pentru hemofili B sunt un pic mi jose: 60-80%, 40-60%, 30-50%, si 20-40% respective (104). Concentrții decvte de fctor de cogulre trebuie menținut pe o periodă de 5-7 zile su până l cictrizre după intervenții minore, și zile după intervenții mjore. Plsm prospăt congeltă și crioprecipittul este indict în czul când nu sunt disponibile concentrtele de fctori de cogulre (105). Pcienților hemofilici recomndăm produse recombinte su produse derivte din plsmă pentru terpi de substituție. 1C Atât produsele derivte din plsmă cât si fctorul VIII recombinnt sunt eficce pentru prevenire/trtre episodelor hemorgice l pcienții hemofilici (106, 107). În hemophili B, l fel sunt dovezi precum că tât derivții din plsmă cât și fctorii recombinți sunt efectivi în mngementul periopertor (108, 109). Dcă FIX recombinnt nu este disponibil, concentrtul de FIX este recomndt în defvore PCC (cre re un risc trombotic). Fctorii de cogulre trebuie dministrți în infuzii continue periopertor. 2C Sugerm rfvii su PCC ctivte pcienților hemofilici cu inhibitori. 2C Pentru pcienții ortopedici hemoficili cu inhibitori, se recomndă doze inițile bolus de rfvii de mcg/kg, urmte de 90mcg/kg fiecre 2 ore timp de 28h. După cest intervlele pot fi crescute l fiecre 3 ore pentru incă 48h; l ziu 5, intervlele pot fi crescute l 4h pentru urmtorele 3 zile, urmte de intervl de 6h pân l externre. Se recomndă trtmentul djuvnt cu cidum trnexmicum (110). D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL Personl: D.3. Instituţiile de sistenţă mediclă spitlicescă speciliztă SCR. Medic nesteziolog- renimtolog Medic chirurg Hemtolog Imgist, endoscopist Asistentă mediclă Medic de lbortor

24 Lbornt cu studii medii Aprte, utilj: Cbinet exminre Cbinet rdiologic Stetoscop, tonometru Tomogrfie computeriztă cu ngiogrfie Surs de oxigen, sc Ambu, ventiltore utomte Fonendoscop, tonometru, pulsoximetru Defibriltor, lringoscop, prt de nestezie Crdiogrf, cpnogrf, micro-astrup Fibrogstroscop, prt USG, rdiogrf Lbortor şi bnc de sânge Seturi pentru puncţi venelor periferice, centrle, seringi Mterile pentru sutură și pnsment Set de instrumente chirurgicle pentru hemostz definitivă Medicmente: Heprină nefrcționtă Preprte pentru resuscitre Soluţii cristloide, coloide, preprte sngvine hemosttice, ntifibrinolitice, glucocorticosteroizi ntibiotice, ntiseptice nlgetice, sedtive, nestezice inhltorii, opioizi, miorelxnte

25 chirurgicl, în chirurgi non-crdică IMSP SCR T.Moșneg Chişinău 2018 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indictorul 1. A spori măsurile de profilxie și reducere hemorgie în chirurgi noncrdică 2. Reducere rtei de trnsfuzie de produse snguine în chirurgi noncrdică 3. Reducere rtei mortlităţii pe termen scurt și lung Incidenț de hemorgie periopertorie per instituție mediclă cu profil chirurgicl. Pondere trnsfuziei de produse snguine per instituție mediclă cu profil chirurgicl. Pondere pcienților cre u decedt pe prcursul l 6 luni, 1 n, 3 ni după o intervenție chirurgiclă Metod de clculre indictorului Numărător Numitor Numărul czurilor de hemorgie severă postopertorie după intervenție chirurgiclă pe prcursul unui trimestru/n x 100 Numărul czurilor de chirurgie în cre s-u trsfuzt produse snguine x 100 (uto trnsfuzi, excepție). Numărul deceselor pcienților după intervenție chirurgiclă l termen de 6 luni, 1 n, 3 ni x 100 Numărul totl de intervenții chirurgicle pe prcursul unui trimestru/n. Numărul totl de intervenții chirurgicle. Numărul czurilor de intervenții pe o periodă numită.

26 F.ASPECTE MEDICO ORGANIZAŢIONALE. Indicţiile (su criteriile ) de trimitere pcientului Indicţii(criterii ) de trnsfer Trnsferul(destinţie) Persone de contct Hemorgie cută Secţi terpie intensivă - conform Ordinului IMSP SCR T. Moșneg Nr 93 din Şef secţie TI generlă, Glin Pușcuț, Şef secţie TI chirurgie generlă/torcică, Dinu Condre, Şef secţie TI trnsplnt, neuro, hepto-bilio chirurgie, Corin Gutium, Secți TI chirurgie crdiovsculră, Vldislv Mevschi, Secți ATI MCC, Ver Dogotri, Secți Anesteziologie, In Cotorce, Secți TI chirurgi septică, Cbinet Trnsfuzi Sângelui, , 3-06 Sl de operție urgentă Chirurg de grdă, gstrochirurgie, Chirurg de grdă, chirurgie generlă, Secți internre Medic internist de grdă, Procedur de trnsfer pcientului cu: Mngementul hemorgiilor severe l pcientul chirugicl, în chirurgi non-crdică 1. Medicul curnt, medicul de grdă în timpul zilei l grvre stării,priţi complicţiilor informeză şeful secţiei.(în trimp de nopte peleză direct specilistul după necesitte) 2. Şeful secţiei consultă pcientul în comun cu medicul curnt. 3. În cz de trnsfer intern, şeful secţiei invită consultntul din secţi respectivă şi i decizi respectivă.